▍看診就醫掌握8個字，一開口連醫師都說你專業！

作者：劉承信醫師（Cheng Hsin Liu, MD）

😷「某某先生你好～你今天有哪裡不舒服呢？」

😓『就怪怪的，不舒服』

😷「哇，某某小姐你發燒體溫很高誒，目前有其他症狀嗎？」

😤『劉醫師，是這樣啦，我去年三月的時候當時候，因為公司當時候有補助齁，我就去一趟日本，喔～從那次開始，我就常常......，啊現在沒有了啦，不過齁，後來我哥哥也發生同樣的狀況......喔但是齁，我上週的時候有點車禍，所以也忘記去想這件事情......」

不管是在醫學中心、區域醫院，還是診所，各種稀奇古怪看診對話我大概都遇過，我們都知道有病要看醫生，但是沒人告訴過你看醫生到底要講什麼。當然我們也不是要講給醫師開心，唯有快速、有效、準確的傳達主訴，才能得到快速、有效、準確的診斷與治療。

首先要先強調，這不是一個批判或是要求，畢竟我很感謝每個信任我的病人與客人，你們都是我的朋友、是我在醫療上學無止境的老師，也是我的衣食父母（跪），以下就來介紹幾個醫學生耳熟能詳的問診記憶，8個字母幫助你最佳化整個就醫過程：

看診第一句，精簡扼要的主訴症狀

你會願意排開時間、翻山越嶺，尋求醫師的專業協助，可能是一個疾病、可能有很多症狀，但是驅使你來這邊的最大動機，通常是為了解決你身體心理的最大擔心、最大不適，那個東西，就是主訴。

主訴(Chief Complaint)精簡扼要，集中火力，常常僅幾個感受、症狀、原因，可以是：

「我已經鼻塞超過10年了」

「我頭痛三天了」

「我想要改善我的法令紋」

「我昨天摸到脖子一顆硬硬的」

「我覺得我鼻子很塌」

「我昨天扭到腳踝」

但通常，除非你是醫師熟到不行的老病人，我們不太建議使用幾種可能會產生誤會或是降低醫療品質（？）的方式：

「（指著自己的嘴巴然後什麼都沒說）」

「一樣，你看我在其他地方都有紀錄」

「感冒」（後續詢問症狀仍然回答「就感冒」）

「過敏」（後續詢問症狀仍然回答「就過敏」）

「你先聽我說，我姪女之前去泰國啦，然後那時候她帶一個糖果回來，喔對真的好吃下次給你吃，然後我有一次吃到......」

其中有兩項大家可能有不同的想法，例如「感冒」，偶爾會有人在我繼續詢問時還是只回答了「感冒」，但我更想要知道的是你有沒有喉嚨痛？鼻子症狀？咳嗽痰？發燒等等，這會幫助我使用更適合的藥物。

又或者詢問過敏細節時仍然只回答「過敏」，但過敏其實不是「症狀」，我更想知道的是你主要是鼻塞？流鼻水？打噴嚏？眼睛鼻子皮膚癢？

如果你正確的使用了主訴的症狀，那已經幫助醫師的腦子轉了起來，迅速切換到該領域的病史詢問以用來鑑別診斷，然後，你就可以好好的運用下面的8個字母技巧，來強化你的主訴，幫助醫師迅速的下診斷。

8字母口訣第一種：台灣醫學生常用的LQQOPERA

LQQOPERA不是什麼神奇的咒語，而是用於評估問診時，每個台灣醫師會學習到的方式，但其實稍加應用，可以擴展在每種情境的描述症狀唷，這8個字母分別代表的意思是：

L：Location（位置）：通常會進一步強化你的主訴位置

「我鼻塞->我左邊鼻塞」

「我頭痛->我後腦位置痛」

「我脖子摸到一顆->我右側頸部下端摸到一顆硬塊」

Q：Quality（性質）：通常會盡可能描述主訴的特點

「我都是左邊鼻塞->我左側鼻子會有脹脹的悶塞感」

「我後腦位置痛->我後腦有尖銳的刺痛感」

「我右側頸部下端摸到一顆硬塊->我右側頸部下端摸到一個表面光滑但是堅硬的腫塊」

Ｑ：Quantity/time course（嚴重度與時間長短）：通常主要描述間期與嚴重感受 

「我左側鼻子會有腫脹悶塞感->我左側鼻子會有中等腫脹悶塞感有超過5年了」 

「我後腦有尖銳的刺痛感->我後腦有超嚴重尖銳的刺痛感3天了」 

「我右側頸部下端摸到一個表面光滑但是堅硬的腫塊->我右側頸部下端摸到一個表面光滑但是超級堅硬的腫塊2個禮拜了」

Ｏ：Onset（發作形式）：發作是長期慢性的？突然發生的？斷斷續續的？

「我左側鼻子會有中等腫脹悶塞感有超過5年了，斷斷續續的但幾乎一直塞」

「我後腦有超嚴重尖銳的刺痛感3天了，慢慢越來越痛」

「我右側頸部下端摸到一個表面光滑但是超級堅硬的腫塊2個禮拜了，本來小小的但越來越大」

Ｐ：Precipitation factors（誘發因子） 

「我左側鼻子會有中等腫脹悶塞感有超過5年了，斷斷續續的但幾乎一直塞。每次冬天被就會發作，」 

「我後腦有超嚴重尖銳的刺痛感3天了，慢慢越來越痛。我醒著就痛，」 

「我右側頸部下端摸到一個表面光滑但是超級堅硬的腫塊2個禮拜了，本來小小的但越來越大。不知道什麼時候出現的，」

Ｅ：Exaggerating factors（加重因子） 

「我左側鼻子會有中等腫脹悶塞感有超過5年了，斷斷續續的但幾乎一直塞。每次冬天被就會發作，然後我躺在床上更嚴重」 

「我後腦有超嚴重尖銳的刺痛感3天了，慢慢越來越痛。我醒著就痛，爬樓梯更痛」 

「我右側頸部下端摸到一個表面光滑但是超級堅硬的腫塊2個禮拜了，本來小小的但越來越大。不知道什麼時候出現的，揉揉好像變大了」

Ｒ：Relieving factors（緩解因子） 

「我左側鼻子會有中等腫脹悶塞感有超過5年了，斷斷續續的但幾乎一直塞。每次冬天被就會發作，然後我躺在床上更嚴重，要把鼻孔撐開才會好一點」 

「我後腦有超嚴重尖銳的刺痛感3天了，慢慢越來越痛。我醒著就痛，爬樓梯更痛，躺著休息才會好一點。」 

「我右側頸部下端摸到一個表面光滑但是超級堅硬的腫塊2個禮拜了，本來小小的但越來越大。不知道什麼時候出現的，揉揉好像變大了，好像都沒有變小。」

Ａ：Accompanying symptoms（合併的症狀）：描述其他次要症狀。 

「我左側鼻子會有中等腫脹悶塞感有超過5年了，斷斷續續的但幾乎一直塞。每次冬天被就會發作，然後我躺在床上更嚴重，要把鼻孔撐開才會好一點。還會合併有打噴嚏、流鼻水、頭痛......」 

「我後腦有超嚴重尖銳的刺痛感3天了，慢慢越來越痛。我醒著就痛，爬樓梯更痛，躺著休息才會好一點。還會有暈眩、耳鳴，走路不太穩的狀況。」 

「我右側頸部下端摸到一個表面光滑但是超級堅硬的腫塊2個禮拜了，本來小小的但越來越大。不知道什麼時候出現的，揉揉好像變大了，好像都沒有變小。我還會有食慾變差的狀況。」

8字母口訣第二種：國外疼痛評估常用的蘇格拉底SOCRATES

這個口訣是我個人很喜歡，也是當醫學生時最熟悉的，雖然主要是用來評估疼痛，但稍微調整一下也是很泛用唷。

S：Site（位置）：哪個位置在疼痛呢？ 

O：Onset（發作形式）：什麼時候發生的呢？是突然發作還是慢慢的呢？ 

Ｃ：Character（特性）：是刺痛、悶痛、絞痛？是天旋地轉、頭重腳輕、左搖右擺、還是坐船的暈感？ 

Ｒ：Radiation（輻射延伸）：有沒有連帶引起身體其他區域的疼痛呢？ 

Ａ：Associations（合併症狀）：有沒有什麼症狀或是徵象是會同時或先後一起出現的呢？ 

Ｔ：Time Course（時間特性）：出現的時間有沒有什麼模式呢？晚上加劇？還是每次兩小時，每週兩次？ 

Ｅ：Exacerbating / relieving factors（加劇緩解因子）：有沒有什麼事情會讓症狀嚴重或是舒緩呢？ 

Ｓ：Severity (嚴重度)：這個不舒服的程度有多嚴重呢？

上段在LQQOPERA口訣解釋的例子，都可以套用在這個口訣試試看唷。或是可以就近其一次的就診經歷，來描述一下這個症狀唷。

例如主訴咳嗽，可以描述成「我是要看咳嗽，我三天前開始咳嗽，原本小咳嗽慢慢越來越嚴重，那個咳嗽很深痰音很重，咳到喉嚨痛，沒有什麼鼻子的症狀；一整天都在咳，但晚上平躺咳得更嚴重；喝水以後會好一點。」

醫病互動問診是藝術、口訣工具只是輔助

其實口訣當然不只有這幾種，這些工具的發明只是幫助我們在病史詢問時盡可能地不要有遺漏。但有些時候並不好對應到口訣、又或者有忘記了這種口訣，其實都沒關係，專業的醫師所受的訓練，就是透過問診引導你幫助他做出正確的診斷。

我目前感覺，絕大多數的就診病友互動上其實都能很快的建立鑑別診斷；當然若是怕自己忘東忘西，可以透過簡短的筆記幫助自己表達症狀，以及詢問醫師問題。

若是你習慣上的先講個10分鐘，內容涵蓋家族三代與30年來的前因後果，那也不是完全不行，但還是建議先簡單扼要地把主訴與病史詢問講完，若是醫師為了釐清病情追問，你再慢慢把這些內容好好精彩的發表一下。

分享一些給大家小小的參考，希望大家都身體健康平安，若是真有需要就診，也都能夠有順利良好的醫病互動。

▍ 劉承信醫師受邀演講「功能性鼻整形」-2022年耳鼻喉暨頭頸外科醫學會隨筆

▍什麼！？除了看感冒吸鼻涕，耳鼻喉科醫師竟然還可以開刀？ 

▍當網路經驗與醫學觀點有了衝突，到底該相信誰呢？從艾莉莎莎與蒼藍鴿事件認識實證醫學(Evidence-Based Medicine, EBM)

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▍關於洗鼻你一定要知道的事情（下）：洗鼻子要怎麼洗？一步一步告訴你！

作者：劉承信醫師（Cheng Hsin Liu, MD）

洗鼻子聽起來很嚇人，但其實很輕鬆；聽起來很複雜，但其實很簡單。我們從小是父母洗澡，到長大自己洗澡，已經完全習以為常，一邊洗澡想事情哼歌都可以。而洗鼻子，只要稍加練習，也可以輕鬆洗鼻，但大概沒辦法一邊哼歌啦哈哈。

廢話不多說，網路資訊、衛教文章介紹已經一大堆，直接逐步說明給你聽。

還沒有看過上一篇的人也可以先看唷！

關於洗鼻你一定要知道的事情（上）：鼻竇炎過敏好難受，鼻沖洗洗鼻子到底有沒有用？

工欲善其事，必先利其器，家私款起來！

洗鼻子第一步：家私傳好，準備一個洗鼻器先！

身為一個耳鼻喉科醫師，秉持著嘗試的精神，基本上耳鼻喉科相關的檢查或處置我都自己嘗試了一番，洗鼻器當然也不能例外。教課書當中強調，大水量、低強度更能將生理食鹽水或清洗液深入鼻竇鼻腔，然後舒適方便的洗鼻也很重要，到底哪個才是最好的選擇呢？

洗鼻器成百上千種，每個地區都有不同的流行，牌子實在太多，大概的分類與台灣常見的有以下：

擠壓推注型：針筒式、NeilMed耐而美塞那靈、U-MEDENEMA優美洗鼻擠壓球

最大的好處是方便使用直觀、清洗方便（擠壓球除外！）、攜帶最便利、小兒接受度相對高，網路一堆影片用這針筒就可以洗出一堆鼻涕，誠所謂不滯於物，草木竹石均可為劍。壞處是水量控制困難、需要自己沖泡、開口小放鹽巴或水不方便、技巧控制上個人並不習慣。

針筒式在台灣一般醫療用品器材有時候比較難找，可以上網看看；另外優美洗鼻擠壓球在使用過程比我想的不穩定，然後洗完後的水非常難清= = 

重力下流型：Mycare邁康、SK士康、其他洗鼻壺

最大的好處是水流穩定、大港、洗鼻徹底，方便使用；網路上有醫師特別推薦此類產品，我自己覺得多數病人都適用，鼻孔貼合度佳。壞處是仍得自己沖泡，有些人覺得溺水感稍微明顯，沖完後有些人覺得滯留感多一點點，我自己覺得不會。

這兩個牌子基本上一樣，手感組裝看個人喜好，個人覺得Mycare在控制流量上、瓶身開口上都更好用一點。

壓力噴灑型：Physiomer舒喜滿

最大好處是法國原裝超省事免沖泡，網路衛教影片完整，有一般型、加強型、高張型、溫和型，我自己只用過前兩個，對於局部血塊分泌物清除效果不錯，我很多病人用這個反應也很好；壞處是費用高，流量較小壓力較大初始刺激感較強，另外就是我覺得噴嘴跟鼻孔沒有很合。

關於這種省事型的懶人我在使用過所有洗鼻器以後還是覺得不錯，對於不需要長期洗鼻的朋友，水溫水量濃度對我來講都太煩了，所以如果只是術後短期使用，保險又有給付的情形，個人覺得或許是個方便的選擇。

電子脈動型：未列出比較（因為全部買太貴了，唯一有買的是小朋友用的大象機，要放到小朋友鼻孔都很難，所以未知效果XD)

利益揭露：沒在跟你業配。大多數洗鼻器來源是透過Physiomer舒喜滿洗鼻器的業務與高醫樓下的杏一醫療用品店長，跟各家常見廠商申請試用而來；NeilMed耐而美塞那靈洗鼻器則是參加顏面整型醫學會時廠商攤位的試用品；Mycare邁康洗鼻器是我個人購入。除以上試用品以外無任何金錢利益或贊助，只代表個人使用經驗。

洗鼻子的第二步：準備洗鼻鹽

一般而言，洗鼻器都會有相配和的洗鼻鹽可以購買，亦可以自己買無碘鹽泡製。有些人還會使用其他添加物，建議除了有實驗認證的添加物，其他還是以生理食鹽水為準。

洗鼻子的第三部：準備臉盆或到洗手台

有些人會趁著洗澡的時候順便洗鼻，也是一個方式。

買了洗鼻器不會用？我教你～

泡！：洗澡水先放好，洗鼻水要先泡好

(1)濃度建議： 先買(泡)個等張生理食鹽水(0.9%)試試看吧！

絕大多數的研究與建議或使用生理食鹽水。等張濃度生理食鹽水(0.9%)與高張濃度的比較在近期有更多論文，有越來越多研究認為高張高濃度的生理食鹽水會有更好的效果，但還沒有到定論。我自己建議初學者用等張生理食鹽水就可以有足夠的效果。

目前有些實驗會添加木糖醇(Xylitol)來抗菌與增加免疫、玻尿酸鈉(Sodium Hyaluronate)、木葡聚醣(Xyloglucan)來降低細菌附著，以及含有中草藥成份的洗鼻劑，目前零星研究都有著不錯的效果。 

有洗總比沒洗好，剛開始不用學習怎麼泡製，直接買現成的生理食鹽水試試看；進階一點可以買洗鼻鹽按照商品上的說明沖泡；再更省一點可以購買無碘鹽溶在殺菌過後的水裡(如4.5g鹽巴溶解在500ml水裡即可製備成等張生理食鹽水)

(2)水溫建議：比室溫略溫即可，方便舒適更重要！ 

根據研究，不管是40度的溫水或室溫的水都可以增加鼻纖毛擺動，所以這幾年的建議會以室溫或微溫，感覺方便舒適即可。25-35度最剛好，不然低溫太刺激、高溫會燙鼻。 

(3)水質建議：無菌操作很重要 

使用煮沸或殺菌過的水會是比較好的方式，或是直接購買生理食鹽水或乳酸林格氏液(Lactate Ringer’s soultion)。在鼻竇手術過的病人，無菌的洗鼻更重要唷。

沖！：彎腰、歪頭、嘴呼吸

鼻竇手術後因打開了鼻竇開口成為開放性通道，最標準的其實是「跪姿，頭抵地板」的方式來洗鼻，可以達到最深入鼻竇的效果（特別是上頜竇與額竇）。但基本上的洗鼻子不需要這麼嚴苛，掌握動作「彎腰、歪頭、嘴呼吸」即可。

(1)彎腰：其實是身體前傾、眼看腳尖的這個角度即可，當然搭配洗手台高度可以彎腰無妨。除了清洗深入鼻竇以外，可以避免造成嗆咳；清洗的食鹽水流到嘴巴大概無法避免，但彎腰可以避免流到喉嚨造成嗆咳。

(2)歪頭：歪頭主要也是為了讓清洗的食鹽水可以從另一邊的鼻孔流出，通常會建議洗鼻器放入的鼻孔是在比較高的那側，也就是離地較遠的那側。這樣的做法也可以減少耳咽管的刺激。

(3)嘴呼吸：張口呼吸可以將讓軟齶與後咽關閉(Velopharynx)，使得洗鼻時清洗液更不會跑到口咽喉造成嗆咳。

等到這些準備姿勢完成之後，就可以開始洗鼻子啦！建議水量從小到大、從外側到內側來增加適應時間、減少衝擊感唷。

擤！：輕柔將鼻內的水排出

洗完之後，部分液體可能暫時停留在鼻竇與鼻腔當中，有時候隔一陣子才會慢慢排出。洗完後可以緩慢搖晃頭部，透過輕柔的鼻部按摩與擤鼻涕，將水擤出來。

洗鼻很容易，還有幾個小叮嚀要注意！

洗鼻器的清洗很重要

洗鼻器要每次清洗消毒風乾，以免瓶口滋生細菌(格蘭氏陰性菌)，若將細菌沖洗入鼻竇可就不好了。一般而言建議約3-6個月更換一次瓶子唷。

到底多久洗一次？

洗鼻子不是多多益善，通常一天1-2次即可，真的塞得很嚴重部分病人或可以嘗試再增加次數。清洗完後加上鼻噴劑，對治療更有效果。

洗鼻子有什麼危險性嗎？

(1) 跑錯位置：軟齶關閉不全容易嗆到，如沖洗時可能因為壓力姿勢的因素，跑進耳咽管造成中耳炎、耳痛，亦可能造成頭痛、鼻子痛。

(2) 過度刺激：可能跟加入的添加物與過高濃度的鹽水，又或者是過高過低的溫度，造成粘膜腫脹的刺激感。另外也有少數人因為鼻黏膜較薄，高速沖洗時可能會有流鼻血的現象，通常會自然痊癒。

(3) 感染：沒有消毒的瓶子可能會將細菌病毒沖洗到鼻竇鼻腔深處，甚至造成嚴重的鼻部、耳朵甚至腦部的感染。

鼻子症狀的困擾我知道，只要掌握訣竅、按部就班的洗鼻，加上適當的飲食、藥物甚至手術治療，相信可以讓鼻子的症狀與困擾大大降低。

參考文獻

1. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 Rhinology . 2020 Feb 20;58(Suppl S29):1-464.  Q1 IF: 3.019

2. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections in infants and children: A systematic review and meta-analysis Paediatr Respir Rev . 2020 Nov;36:151-158.   Q1 IF: 2.716

3. Magnetic resonance imaging evaluation of the distribution of spray and irrigation devices within the sinonasal cavities Int Forum Allergy Rhinol . 2019 Sep;9(9):958-970. Q1  IF: 2.611

4. How does sinus surgery affect topical irrigation distribution? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg . 2018 Feb;26(1):21-26. doi: 10.1097/MOO.0000000000000429. Q3IF: 1.607

5. Nasal saline irrigation: a clinical update Int Forum Allergy Rhinol . 2019 May;9 Q1 IF: 2.611

6. Does Heating up Saline for Nasal Irrigation Improve Mucociliary Function in Chronic Rhinosinusitis? Am J Rhinol Allergy . 2018 Mar;32(2):106-111. doi: 10.1177/1945892418762872. Q2IF: 1.943

7. Squeeze bottle versus syringe nasal saline irrigation for persistent allergic rhinitis - a randomized controlled trial Rhinology . 2020 Oct 1;58(5):460-464.  Q1  IF: 3.019

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▍「快篩與否」更需要討論科學，號稱快速方便的抗原快篩到底該用在什麼地方？

  

作者：劉承信醫師（Cheng Hsin Liu, MD）

新型冠狀肺炎(Coronavirus disease 2019, COVID-19)，在世界肆虐造成世紀級的死傷，而近來在台灣突破蔓延進入社區，雖已經壯士斷腕緊急應變，多數民眾的高效自律，但短期內可以預見會有感染潮餘波盪漾，以及隨之而來的重症與死亡案例升高。

雖然晚了四百天多才開始經歷全球的狀況，但全台針對篩檢議題的攻防辯論可是從沒斷過，普篩與否、是否採取快篩、用哪種篩檢方式等等，霎時人人都有一番研究說法，到底是民眾教育程度高，還是專業之死，固不待言。然而針對抗原快篩之利弊，很多醫師也是一頭霧水。

因為手邊也有一些台產抗原快篩的試劑，自己也很好奇到底該什麼時候用上XD 現在陽性率飆升的地方需要快篩嗎？醫院同仁需要快篩嗎？社區無症狀檢驗時需要快篩嗎？照顧COVID-19重症又要回家陪小孩需要快篩嗎？等不及PCR需要快篩嗎？

一樣就最近發表的研究來做個小整理（參考論文放在文末，附上doi, IF與JCR Quartile），也歡迎大家有空閱讀Reference的研究，我每篇文章都盡量參考最新、影響力較高、研究品質較好的研究。

先講結論，如果你真的要做抗原快篩可以用在哪些地方？

BUT，就像論文教課書Criteria與Indication背的老熟，現實中的病人總剛好站在灰色地帶一樣，實際上的抗原快篩的使用結論就是「藝術」兩字，這樣的模稜兩可的結論。偏偏防疫就是最好確診者「一個也不能少」。我自己思考的原因列在文末。

篩檢的方法有哪些？抗原快篩是什麼原理？

SARS-CoV-2是個單股正鏈RNA病毒，基因長度約26-35kb(千鹼基)，可以合成的蛋白質當中，約有27種我們已知功能的蛋白質。從5’端當中前面71%的長度是ORF1a/b區段，主要是合成多蛋白polyproteins，並參與病毒基本的RNA複製與mRNA合成；其他結構性蛋白質如圖所示。

當然篩檢的方式已經有很多人做出整理，大致可以分成三類：核酸篩檢、抗原篩檢、抗體篩檢，網路隨便都找得到表格，本文中提到的抗原快篩最主要就是測量S and N proteins。非常推薦想多了解的可以閱讀以下兩篇論文，對於各種篩檢方法都有做出圖文整理。

Tools and Techniques for Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2)/COVID-19 Detection Clin Microbiol Rev . 2021 May 12;34(3):e00228-20. doi: 10.1128/CMR.00228-20. Q1IF: 22.556 

Emerging point-of-care biosensors for rapid diagnosis of COVID-19: current progress, challenges, and future prospects Anal Bioanal Chem . 2021 May 18. doi: 10.1007/s00216-021-03377-6. Q1IF: 3.637 

抗原快篩其實也有很多種，我們通常是指Point-of-care(POC) biosensors，也就是類似驗孕棒一樣的晶片或紙卡檢驗。希望達到ASSURED: Affordable, Sensitive, Specific, User-friendly, Rapid and Robust, Equipment-free, Deliverable to end users的特性。

現階段抗原快篩的常見品牌與效能-秒懂實驗、臨床數據、症狀、時間、濃度之影響

目前抗原快篩的產品已經非常多種，族繁不及備載，僅列出台灣與目前大概研究會常看到的產品，個人時間有限，歡迎提出補充。大原則掌握，每個抗原快篩的實驗數據再漂亮，臨床實驗出來都可能不堪一擊；還有個東西叫做信賴區間，每次做出來的成果都可能在區間浮動。

常見抗原快篩品牌

幾件事情說明，這個表格純粹是個人看的這幾篇Paper提到的部分，取常見的抗原快篩品牌最佳表現與最壞表現來呈現。每篇Paper的實際Sensitivity/Specificity並不一樣，我沒有跑Meta，只是大概看個綜合表現。漏掉非常多品牌，台灣還有龍隼，但我稍加查詢沒有看到資料。

應該一眼可見的是，所有的臨床數據都比廠商宣稱的敏感度Sensitivity「差很大」；特異性Specificity看起來應該都維持很高的水準。目前各篇研究對Abott亞培、Roche羅氏、SD Biocensor等品牌似乎較有信心；Coris在各家研究目前都滿慘的。

我唸的這幾篇Paper還有提到很多有趣的抗原快篩品牌或是核酸快篩品牌，如Ortho Clinical Diagnostics VITROS、ID NOW、Xpert Xpress仍然保持快速篩檢特性，而且準確率極高，但可能需要後端儀器支持，或是高昂的費用。

抗原快篩之敏感度與特異性

WHO認為敏感度sensitivity ≥ 80% 與 特異性specificity ≥ 97%這樣的標準才能夠當作有用的快篩工具。看起來特異性Specificity完全不是問題，不管哪個品牌、病人有無症狀，整理來講就都可以到99.6%左右。

有篇統合分析結果可以看到，敏感度Sensitivity其實慘不忍睹只有56.2% (95% CI, 29.5% to 79.8%), 但平均的特異性Specificity 仍有99.5% (95% CI, 98.1% to 99.9%)。另外也有19篇統合研究分析發現敏感度Sensitivity從28.9-98.3, 特異性Specificity從45-100%。

我個人認為，抗原檢測的低敏感度如果配上非專業的自主篩檢，敏感度大概會低到很可怕。這樣的敏感度特性使得我們需要做進一步的核酸檢測，因為偽陰性不管比例高低，都可能造成延遲診斷、治療、隔離以及造成感染控制的失敗。

延伸閱讀：是偽陰性還是沒有採檢到？新冠肺炎(COVID-19)的篩檢從鼻咽、唾液、口咽、鼻腔，到底哪個比較準確？

症狀與否與出現時間是否影響敏感度？

敏感度Sensitivity最高的時候是症狀發生2-3天的時候，而通常症狀發生都是在暴露病毒後5天左右。測到病毒濃度的高峰在輕症病人是有症狀後第四天；在中重症則是第八天左右。從初始症狀開始後，在輕症的病人，病毒RNA可以篩檢到的間期duration約7.9-20天；對於中重症的病人，間期duration則是6-30.8天。

有症狀病人的篩檢敏感度Sensitivity約72.0% (95% CI 63.7% to 79.0%; 37 evaluations; 15530 samples, 4410 cases) ；而沒有症狀的病人篩檢敏感度58.1%(95% CI 40.2% to 74.1%; 12 evaluations; 1581 samples, 295 cases) 。

症狀出現第一個禮拜的篩檢敏感度是78.3%(95% CI 71.1% to 84.1%; 26 evaluations; 5769 samples, 2320 cases) ，而第二個禮拜是51.0%(95% CI 40.8% to 61.0%; 22 evaluations; 935 samples, 692 cases)。另外有其他研究是寫說7天內可以升高到89.4%。

病毒濃度/Ct值跟檢驗有關係嗎？

CDC建議的Ct＝33當作有無傳染力的關鍵點，但也有亞洲相關研究寫說約在Ct=29-30。

Ct <25 (1.8 × 105 copies/ml)時sensitivity幾乎可以到100%, Ct<30 (9.4 × 103 copies/ml)時sensitivity只剩下75%, and Ct<35 (4.9 × 102 copies/ml)時，sensitivity只有可憐的46.9%。以症狀出現時間而言，大概也是建議7天內篩檢，才可以到達85%的敏感度。

另外有一篇2021.01的研究，比較幾種常見的抗原快篩，在病毒濃度高的狀況下(Ct<25)，都有著敏感度Sensitivity 93-96%的好表現（Roche, Healgen比Biotical, Panbio略好）。然而若以CDC建議的Ct＝33這個傳染力的關鍵點，敏感度sensitivity只有76.2-88%。

使用抗原快篩必須了解的危險性

低敏感度與不穩定性，還要小心Negative Predictive Value的可能陷阱

上面敏感度的數據，可以看到所有的敏感度在無症狀、低濃度、有症狀時間超過一週的病人身上，都有著悲劇的敏感度結果，若單純以這點當作"Rule-in"會產生很大的問題，而放走了更多可能的病人。

假設在盛行率2.5%的地區當中，不管你使用的快篩敏感度Sensitivity是60%或90%，只要特異性Specificity夠高，基本上Negative predictive value陰性預測值都會非常高。別高興得太早，還是要回歸到敏感性Sensitivity與偽陰性False negative，當敏感度不高的時候，就算陰性預測值很高，也可能錯放了可能的感染者，放走任一個都不是我們樂見的狀況。

盛行率不高，很容易產生偽陽性

實際使用上，盛行率還是最大的問題。 在5%盛行率的地區，就算使用最強大的抗原快篩(SD Biosensor STANDARD Q and Abbott Panbio)，陽性預測值Positive Predictive Value可以達到84-90%，但也就是說每篩檢6-10個陽性檢體就有一個是偽陽性；每4-8個案例就會漏掉一個確診個案。 

而在0.5%盛行率的地區，陽性預測值Positive Predictive Value只能達到11-28%，也就是說每篩檢10個個陽性檢體就有7-9個是偽陽性；每2-3個案例就會漏掉一個確診個案。 由此可見，低盛行率的地區，每個陽性個案還是需要進一步的核酸檢測。

沒有搭配其他健康防護政策與適當隔離，快篩對疫情沒有幫助

Science最近有篇主要是談到Slovakia斯洛伐克與UK Liverpool英國利物浦區域利用相同的抗原快篩之經驗。

Slovakia在3週內篩檢了65%的人口，先從盛行率最高的幾個城市（當時最高的區域是3.9%）進行，接著到其他都市，而且都是由醫療專業人員採檢鼻咽。能做到這樣是搭配了嚴厲的關閉管制了學校、醫院與室內娛樂設施、不配合篩檢的人通通隔離，才能達到這種程度。結果就是大大降低了70%的盛行率。 

而UK Liverpool 英國利物浦區域因為有著不同人民特質與考量到周邊經濟活動，也是從盛行率最高的區域開始快篩，但在4週內僅篩了25%的人。Slovakia篩出了5萬人以上感染，但偽陰性也很高；而篩出了4000人左右的Liverpool地區也是如此。

文中也提到這樣的廣篩只適合用在有其他健康防護政策、公眾參與與適當隔離政策之下，或是用在解封後確保特定工作環境或大型活動的安全性。

抗原快篩的實際應用

當作大規模需求時檢傷用

有篇研究倡議就算是低準確率的診斷工具，在當作「檢傷工具」仍然有它的角色，節省使用耗時耗錢的高精確診斷法。論文指出，當檢驗能量不足的時候，利用這種方式就算錯放了偽陰性也不用太擔心，因為比起一個一個去做PCR造成的延遲，這才是會造成更大的「錯放」。

但我個人認為這樣的結論過分簡化了了偽陽性侵佔大規模醫療資源，以及忽略一個偽陰性可能會造成社會另一波感染的可能性，同時這個模型也沒有辦法解釋，到底PCR待檢人數到怎樣的程度、盛行率高到怎樣的程度，才會適合這樣的檢傷法。

當作低盛行率地區排除危險來Rule-out用

當疾病Prevelence盛行率越來越降低的時候，Negative predictive value陰性預測值則會越來越高，也就表示如果我檢驗是陰性，則真的沒有得到COVID-19的比例也越來越高。在這樣的狀況之下，在盛行率低的區域，針對無症狀的人要旅行、回到工作、回到學校、大型集會，只要測出陰性，基本上都是真的陰性，可以放心地排除自己感染的狀況。

但在盛行率高的區域，這樣的結論是非常危險的，仍然需要搭配各樣的公衛健康管理與隔離政策，以及使用PCR複檢

高危險群體的內部密集使用

在一個有分區照顧感染COVID-19病人的護理之家內，針對員工或護理之家病人做不同區隔的抗原快篩檢測，可以達到減少傳播的效果，對於可能產生的院內感染，在密集快速篩檢之下不管是一週一次、一週2-3次、一天一次，都會有不同程度的減少傳播效果。

亦即如果我是照顧感染者的單位員工，又怕傳染給家人朋友同事，那或許可以考慮抗原快篩的密集檢測，我自己看起來，其實一週一次就可以達到顯著的效果，當然財力物力許可的狀況之下，增加頻率看起來也不錯。

參考文獻與30秒速讀註解

1. Rapid antigen testing in COVID-19 responses Science . 2021 May 7;372(6542):571-572. doi: 10.1126/science.abi6680. Q1IF: 41.845

Science的這篇主要是談到Slovakia斯洛伐克與UK Liverpool英國利物浦區域利用相同的抗原快篩之經驗，以及最近熱門話題「盛行率會影響篩檢的偽陽性與偽陰性」。

Slovakia在3週內篩檢了65%的人口，先從盛行率最高的幾個城市（當時最高的區域是3.9%）進行，接著到其他都市，而且都是由醫療專業人員採檢鼻咽。能做到這樣是搭配了嚴厲的關閉管制了學校、醫院與室內娛樂設施、不配合篩檢的人通通隔離，才能達到這種程度。結果就是大大降低了70%的盛行率。 

而UK Liverpool 英國利物浦區域因為有著不同人民特質與考量到周邊經濟活動，也是從盛行率最高的區域開始快篩，但在4週內僅篩了25%的人。Slovakia篩出了5萬人以上感染，但偽陰性也很高；而篩出了4000人左右的Liverpool地區也是如此。文中也提到這樣的廣篩只適合用在有其他健康防護政策、公眾參與與適當隔離政策之下，或是用在解封後確保特定工作環境或大型活動的安全性。

2. SARS-CoV-2 rapid antigen detection tests Lancet Infect Dis . 2021 May 4;S1473-3099(21)00206-1. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00206-1. Q1IF: 24.446

3. Scaling up COVID-19 rapid antigen tests: promises and challenges Lancet Infect Dis . 2021 Feb 23;S1473-3099(21)00048-7. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00048-7. Q1IF: 24.446

Lancet這篇主要是在回應2021年02月在該期刊發表的文章”Scaling up COVID-19 rapid antigen tests: promises and challenges”提到 「當疾病Prevelence盛行率越來越降低的時候，Negative predictive value陰性預測值則會越來越高，也就表示如果我檢驗是陰性，則真的沒有得到COVID-19的比例也越來越高。在這樣的狀況之下，在盛行率低的區域，針對無症狀的人要旅行、回到工作、回到學校、大型集會，只要測出陰性，基本上都是真的陰性，可以放心地排除自己感染的狀況。」 

然而作者提醒我們，要小心「Negative predictive value陰性預測值的解讀陷阱」。假設在盛行率2.5%的地區當中，不管你使用的快篩敏感度Sensitivity是60%或90%，只要特異性Specificity夠高，基本上Negative predictive value陰性預測值都會非常高。（圖片） 別高興得太早，還是要回歸到敏感性Sensitivity與偽陰性False negative，當敏感度不高的時候，就算陰性預測值很高，也可能錯放了可能的感染者，這並不是我們樂見的狀況。

4. Tools and Techniques for Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2)/COVID-19 Detection Clin Microbiol Rev . 2021 May 12;34(3):e00228-20. doi: 10.1128/CMR.00228-20. Q1IF: 22.556

5. Emerging point-of-care biosensors for rapid diagnosis of COVID-19: current progress, challenges, and future prospects Anal Bioanal Chem . 2021 May 18. doi: 10.1007/s00216-021-03377-6. Q1IF: 3.637

介紹了各種不同的篩檢原理，敏感度Sensitivity最高的時候是症狀發生2-3天的時候，而通常症狀發生都是在暴露病毒後5天左右。測到病毒濃度的高峰在輕症病人是有症狀後第四天；在中重症則是第八天左右。從初始症狀開始後，在輕症的病人，病毒RNA可以篩檢到的間期duration約7.9-20天；對於中重症的病人，間期duration則是6-30.8天。 The average sensitivity of Ag-RDTs was found to be 56.2% (95% CI, 29.5% to 79.8%), and the average specificity was 99.5% (95% CI, 98.1% to 99.9%).NAAT(nucleic acid amplification tests )-based RDTs had an average sensitivity of 95.2% (95% CI, 86.7% to 98.3%) and an average specificity of 98.9% (95% CI, 97.3% to 99.5%). Ct <25 (1.8 × 105 copies/ml)時sensitivity幾乎可以到100%, Ct<30 (9.4 × 103 copies/ml)時sensitivity只剩下75%, and Ct<35 (4.9 × 102 copies/ml)時，sensitivity只有可憐的46.9%。以症狀出現時間而言，大概也是建議7天內篩檢，才可以到達85%的敏感度。 

6. In suspected SARS-CoV-2, rapid antigen detection tests had 67% to 73% sensitivity and 98% to 100% specificity Ann Intern Med . 2021 May;174(5):JC56. doi: 10.7326/ACPJ202105180-056. Q1IF: 21.317

7. Rapid antigen test for SARS-CoV-2 and primary health care J Infect . 2021 May 7;S0163-4453(21)00226-7. doi: 10.1016/j.jinf.2021.05.001. Q1IF: 4.842

8. Panbio™ rapid antigen test for SARS-CoV-2 has acceptable accuracy in symptomatic patients in primary health care J Infect . 2021 Mar;82(3):391-398. doi: 10.1016/j.jinf.2021.02.014. Epub 2021 Feb 13. Q1IF: 4.842

主要也是回應，因為高特異性 specificity的關係，偽陰性的可能性會很低，以為篩檢陰性就代表自己沒有感染。但在盛行率高的區域，這樣的結論是非常危險的，仍然需要搭配各樣的公衛健康管理與隔離政策，以及使用PCR複檢。但在盛行率很低的區域，雖然沒有辦法百分之百排除偽陰性的，但可以更有信心排除感染。

9. Real-world clinical performance of commercial SARS-CoV-2 rapid antigen tests in suspected COVID-19: A systematic meta-analysis of available data as per November 20, 2020 Int J Infect Dis . 2021 May 17;S1201-9712(21)00431-8. doi: 10.1016/j.ijid.2021.05.029. Q2IF: 3.202

19篇研究統合分析到(收集到2020.11月)Sensitivity 從28.9-98.3, Specificity從45-100%，sensitivity跟high virus load有關。 Only the Roche/SDB and Abbott tests had adequate levels of performance, reported a specificity of ≥97% in the majority of the trials. Abott: 76.9%, Coris: 37.7%, Roche/SDB: 82.4%, RapiGEN: 52.5

10. Rapid, point-of-care antigen and molecular-based tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection Cochrane Database Syst Rev . 2021 Mar 24;3(3):CD013705. doi: 10.1002/14651858.CD013705.pub2. Q1IF: 7.89

78篇研究共24087個病人篩檢（其中7415個確診），涉及16種抗原快篩。 symptomatic (72.0%, 95% CI 63.7% to 79.0%; 37 evaluations; 15530 samples, 4410 cases) asymptomatic participants (58.1%, 95% CI 40.2% to 74.1%; 12 evaluations; 1581 samples, 295 cases) 症狀時間？ Average sensitivity was higher in the first week after symptom onset (78.3%, 95% CI 71.1% to 84.1%; 26 evaluations; 5769 samples, 2320 cases) second week of symptoms (51.0%, 95% CI 40.8% to 61.0%; 22 evaluations; 935 samples, 692 cases). 病毒濃度？ cycle threshold (Ct) values on PCR ≤25 (94.5%, 95% CI 91.0% to 96.7%; 36 evaluations; 2613 cases) compared to those with Ct values >25 (40.7%, 95% CI 31.8% to 50.3%; 36 evaluations; 2632 cases) 品牌比較？ from 34.1% (95% CI 29.7% to 38.8%; Coris Bioconcept) to 88.1% (95% CI 84.2% to 91.1%; SD Biosensor STANDARD Q) 

11. Diagnostic Performance of an Antigen Test with RT-PCR for the Detection of SARS-CoV-2 in a Hospital Setting - Los Angeles County, California, June-August 2020 MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2021 May 14;70(19):702-706. doi: 10.15585/mmwr.mm7019a3. Q1IF: 13.606

使用Quidel Sofia 2 SARS Antigen Fluorescent Immunoassay (FIA) (Quidel Corporation)，只針對症狀出現五天內的病人 比較RT-PCR的陽性一致率是96.7%，陰性一致率是100%。 對於無症狀的病人，其敏感度Sensitivity非常低。 在1732個病人的配對檢查，無症狀的病人敏感度sensitivity只有60.5%，特異性specificity到99.5%；有症狀的病人敏感度sensitivity在配對言就可以到72.1%，特異性specificity到98.7% 一樣的結論是，這樣的敏感度特性使得我們需要做進一步的核酸檢測，因為偽陰性不管比例高低，都可能造成延遲診斷、治療、隔離以及造成感染控制的失敗。

12. Point-of-care testing for the detection of SARS-CoV-2: a systematic review and meta-analysis Eur Rev Med Pharmacol Sci . 2021 Jan;25(1):503-517. doi: 10.26355/eurrev_202101_24422. Q2IF: 3.024

統合研究分析（最後的論文到2020.08月）26篇研究、3242個檢體。 Cepheid Xpert Xpress SARS-CoV-2 [0.99 (95% CI: 0.97-1.00) and 0.99 (95% CI: 0.94-1.00, respectively)] ID NOW COVID-19 [0.78 (95% CI: 0.74-0.82) and 1.00 (95% CI: 0.98-1.00), respectively].

13. Head-to-Head Comparison of Rapid and Automated Antigen Detection Tests for the Diagnosis of SARS-CoV-2 Infection J Clin Med . 2021 Jan 13;10(2):265. doi: 10.3390/jcm10020265. Q1IF: 3.303

比較幾種RAD Test: rapid AD (RAD) tests (biotical, Panbio, Healgen, and Roche) and one automated AD test (VITROS) 118個有症狀與70個無症狀病人，有症狀者約在症狀出現3天左右採檢。 For Ct values ≤25, the sensitivity ranged from 93.1% (95% CI: 83.3–98.1%) to 96.6% (95% CI: 88.1–99.6%), Biotical and the Panbio: 93.1, 96.6% for the Healgen and Roche assays CDC for contagiousness (i.e., Ct values ≤33) sensitivities ranged from 76.2% (95% CI: 65.4–85.1%) to 88.8% (95% CI: 79.7–94.7%)

14. Evaluation of Triage Tests When Existing Test Capacity Is Constrained: Application to Rapid Diagnostic Testing in COVID-19 Med Decis Making . 2021 May 19;272989X211014114. doi: 10.1177/0272989X211014114. Q2IF: 2.309

這篇研究倡議就算是低準確率的診斷工具，在當作「檢傷工具」仍然有它的角色，節省使用耗時耗錢的高精確診斷法。論文指出，當檢驗能量不足的時候，利用這種方式就算錯放了偽陰性也不用太擔心，因為比起一個一個去做PCR造成的延遲，這才是會造成更大的「錯放」。但我個人認為這樣的結論過分簡化了了偽陽性侵佔大規模醫療資源，以及忽略一個偽陰性可能會造成社會另一波感染的可能性，同時這個模型也沒有辦法解釋，到底PCR待檢人數到怎樣的程度、盛行率高到怎樣的程度，才會適合這樣的檢傷法。

15. Estimation of Transmission of COVID-19 in Simulated Nursing Homes With Frequent Testing and Immunity-Based Staffing JAMA Netw Open . 2021 May 3;4(5):e2110071. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.10071. Q1IF: 5.032

在一個有分區照顧感染COVID-19病人的護理之家內，針對員工或護理之家病人做不同區隔的抗原快篩檢測，可以達到減少傳播的效果，對於可能產生的院內感染，在密集篩檢之下不管是一週一次、一週2-3次、一天一次，都會有不同程度的減少傳播效果。亦即如果我是照顧感染者的單位，那或許可以考慮抗原快篩的密集檢測。

16. Evaluation of the test accuracy of a SARS-CoV-2 rapid antigen test in symptomatic community dwelling individuals in the Netherlands PLoS One . 2021 May 13;16(5):e0250886. doi: 10.1371/journal.pone.0250886. eCollection 2021. Q2IF: 2.74

352個有症狀的病人，盛行率約4.8%，敏感度Sensitivity約94.1%，特異性Specificity可以到100%。另外有123個病人針對Ct值與症狀發生日期的研究，整體的Sensitivity約78.9%而已；但如果症狀發生七天內採檢可以升高到89.4%．針對Ct值到30以下的，可以到達93%。

是偽陰性還是沒有採檢到？新冠肺炎(COVID-19)的篩檢從鼻咽、唾液、口咽、鼻腔，到底哪個比較準確？

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▍是偽陰性還是沒有採檢到？新冠肺炎(COVID-19)的篩檢從鼻咽、唾液、口咽、鼻腔，到底哪個比較準確？

 

作者：劉承信醫師（Cheng Hsin Liu, MD）

新型冠狀肺炎(Coronavirus disease 2019, COVID-19)，始發於中國湖北武漢，又稱武漢肺炎。至今(2021.05.21)有超過1億6500萬人得到感染，超過344萬人因此疾病死亡，死亡率約有2%。而現今仍在感染的治療中的人就有1500萬人，其中有9萬人正在重症加護治療跟死神搏鬥當中。

而過去一年多來的防疫模範生台灣近期疫情在2021年04月底開始急劇升溫進入社區感染，連續一週每天破百本土個案，全台三級警戒，風聲鶴唳草木皆兵，人人如臨大敵，醫療能量受到極大的衝擊與挑戰。

2021年05月18日，我們耳鼻喉科暨頭頸外科醫學會理事長、彰化基督教醫院陳穆寬院長與新北市醫師公會，召集320位耳鼻喉科醫師表達參與前線篩檢的心志(連結)。身為耳鼻喉專科醫師感到與有榮焉，畢竟身為對上呼吸道瞭若指掌的我們，對於鼻咽喉的採檢駕輕就熟。

但，難道對於鼻咽的採檢技巧，耳鼻喉科真的就比較專業嗎(連結：新北市醫師公會理事長周慶明：採檢是我們的專業)？如果採檢沒有伸到鼻咽深處，會不會影響到檢查結果？我的陰性採檢結果，會不會其實是「沒有採檢到」呢？

你以為把棉棒伸進鼻子就可以順利採檢到鼻咽嗎？沒這麼簡單～

目前世界上針對新冠肺炎COVID-19的篩檢的採檢檢體大概有幾種方法，鼻咽採檢、鼻腔採檢、口咽喉嚨採檢、口水採檢法。當中最標準的作法就是鼻咽採檢法，這個做法其實沒有很簡單，而且也容易引發病打噴嚏、嗆咳、鼻出血的副作用。

身為看過並把棉棒或內視鏡伸進成千上萬個病人的鼻子的耳鼻喉科醫師，我覺得對剛開始要篩檢的醫師要能夠正確地採檢到鼻咽是很困難的。鼻咽在鼻孔深處8-10公分左右，也就是說，整個棉棒大概要沒入快三分之二才能達到這樣的深度。

如果照著採檢示意圖，當病人頭上仰的情形，很容易讓採檢棉棒碰到中鼻甲，造成病人反射性地在內心罵幹，頭後仰、人後退，皺眉皺鼻與打噴嚏；而採檢的醫師一看到病人有這樣的反應，也可能會反射性地內心罵幹，怕被噴濺到而身退手縮，這樣的採檢是否能採檢到足夠的病毒量呢？

而針對口咽喉嚨的採檢，如果沒有壓舌版的輔助，針對Modified Mallampati classification 第三級與第四級的病人，本來就很難直接採檢到咽喉，如果病人有嚴重的作嘔反射，醫師又怕被噴濺到的話，我們採檢真的可以深入喉嚨嗎？還是只採檢到口水而已？

採檢鼻咽、唾液、口咽、鼻腔，位置不同到底不會影響PCR結果？

我參考了近期幾篇研究，沒有任何一個篩檢位置可以百分之百涵蓋所有的病人，目前現有的研究可以歸納出下列重點：

1. 鼻咽採檢法：

目前最強最準的檢查，雖然各篇研究對於敏感度Sensitivity分析從84.8%到98%都有，不管是普篩陽性率、已確診個案的再確認，其敏感度在很多研究都是最佳，甚至可以拿來當作評估其他採檢位置的比較標準。

有研究提到鼻咽的作法是採檢棉棒插入鼻咽處，輕柔旋轉10-15秒，這樣可以達到非常良好的病毒濃度。鼻咽採檢出來的Ct值也是所有檢查當中最低的（病毒濃度最高），不管是有無症狀、症狀開始後一週內或一週後，都可以得到非常好的結果。

2. 唾液採檢法：

因為採檢方法多，目前雖然有多篇統合分析研究指出「不下鼻咽」，但敏感度Sensitivity從75%到94%不等，有著非常廣大的差距。病人唾液的採檢方法成了關鍵因子，如果只是隨便吐吐口水，大概75%左右、如果用喉嚨深處2ml漱口後吐出，則可以上升到85%左右。

目前有篇研究建議病人從上倒吸鼻涕、從下清出深痰後再由檢體盒收集後，幾乎都可以達到甚至勝過鼻咽，上升到95%左右。但唾液檢體的Ct值也都是各樣採檢區域最高的（病毒濃度最低），然而在有症狀一週後，用唾液的敏感度會大幅降低。

有趣的是，在小孩與青少年的唾液病毒濃度跟鼻咽都差不多，跟成人的表現明顯不同；對於難以取得檢體的青少年或小孩，唾液或許是個可以考慮的方式。

3. 口咽喉採檢法：

張開嘴巴一抹，敏感度Sensitivity從68%到83%不等，而陽性預測值甚至低到75%，採檢出來的病毒濃度也只比唾液高一點而已。口咽跟唾液一樣，症狀超過一週後採檢的敏感度也會漸漸下降。

4.鼻腔採檢法：

不管是鼻孔前端（進鼻孔1-3公分，輕柔旋轉幾秒）或深入中鼻甲（如果你想做鼻咽篩檢卻沒有插到底又讓病人很痛很敏感的話），都可以達到差不多的程度，敏感度Sensitivity約可以達到78.6-87.1%。

有幾篇使用相同抗原篩檢工具的研究，可以發現採檢位置若只在鼻前庭(鼻孔1-3公分處)，其敏感度Sensitivity也會比起篩檢鼻咽有顯著的下降。

5.混合方法：

如果只採到鼻腔的檢體，加上唾液或咽喉的檢體，兩個混在一起下去驗，可以得到跟鼻咽差不多的好結果。統合分析顯示可達97%的敏感度與陽性預測值。

綜合目前研究與個人經驗，對新手採檢者的建議？

雖然各種採檢方法看起來差不多，但用配對的方式比較以後發現，可以鼻咽採檢就用鼻咽採檢，如果不行的話用其他方法也可以。不過要小心當盛行率夠高、篩檢人數夠多的時候，「相對不夠好」的採檢方式(如只有採檢到鼻腔、只有採檢到唾液)，更容易漏掉可能的感染者。

對於症狀不明顯、症狀出現超過一週以上的病人，更需要精確的採檢，才能確保有最佳的敏感度。不然有時候一來一往之下，口水、鼻腔的敏感度與標準鼻咽採檢的敏感度差距了10%以上，那感染者被放到社區後造成的影響可就無法評估了。（也可能都是輕症或無傳染力？）

1. 可以鼻咽就鼻咽採檢

(1) 鼻咽採檢時，建議病人頭部平視，棉棒順著鼻腔底部靠鼻中膈的位置可以盡可能避開鼻中膈彎曲，減少刺激，將棉棒伸進二分之一到三分之二後，輕柔旋轉幾下再抽出。

(2) 個人經驗上，可以請病人吸氣後閉氣，趁著病人閉氣的時候將棉棒快速推入，可以稍微減少不適感或噴嚏等反射。

2. 當鼻咽採檢遇到困難，可考慮唾液或混合檢體

(1) 如果鼻咽採檢不順，或只採取到鼻腔時，若可以的話再加上唾液可以達到近似鼻咽採檢的敏感度。

(2) 唾液採檢時，建議病人先倒吸鼻涕、喉嚨清痰，再將口水以檢體收集管收集，會得到比較好的準確度。但唾液採集的方便度與敏感度都還沒有辦法取代鼻咽篩檢。

參考文獻與30秒速讀註解

1. The Sensitivity and Costs of Testing for SARS-CoV-2 Infection With Saliva Versus Nasopharyngeal Swabs Ann Intern Med . 2021 Apr;174(4):501-510. doi: 10.7326/M20-6569. Q1IF: 21.317

37篇研究（最後收錄研究到2020.11月）比較唾液檢體與鼻咽檢體，對於已經確診COVID-19的病人， 唾液檢體的敏感度略高於鼻咽的敏感度，但沒有達到顯著效益；對於沒有確診過COVID-19的病人，唾液檢體的敏感度略低於鼻咽的敏感度，但沒有達到顯著效益。次群體分析發現每10萬人且疾病盛行率1%的話，鼻咽檢體可以多診斷79人。

2. Performance of Saliva, Oropharyngeal Swabs, and Nasal Swabs for SARS-CoV-2 Molecular Detection: a Systematic Review and Meta-analysis J Clin Microbiol . 2021 Apr 20;59(5):e02881-20. doi: 10.1128/JCM.02881-20. Print 2021 Apr 20. Q1IF: 5.897

統合分析（最後收錄研究到2020.10月），綜合研究唾液(25篇研究)、鼻腔檢體(11篇研究)、口咽喉檢體(6篇研究)、混合鼻腔與口咽喉檢體(4篇研究)與標準的鼻咽檢體的陽性率之比較。唾液腺約是88%比起鼻咽94%，有趣的是論文有引導病人倒吸鼻涕清喉嚨的研究會比沒有這樣指示的研究更高(94%>86%)；口咽喉約是84%比起鼻咽88%；鼻腔則是82%比起鼻咽98%，鼻腔不管是前端的鼻部或是比較深入的中鼻甲差異並不大；若是合併口咽喉與鼻腔的檢體，可以達到跟鼻咽一樣的97%。

3. Comparison of Saliva and Nasopharyngeal Swab Nucleic Acid Amplification Testing for Detection of SARS-CoV-2: A Systematic Review and Meta-analysis JAMA Intern Med . 2021 Mar 1;181(3):353-360. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.8876. Q1IF: 18.652

統合分析（最後收錄研究到2020.8月），共16篇PCR研究發現唾液檢體的敏感度sensitivity約83.2%，特異性Specificity 99.2%；而鼻咽檢體的敏感度sensitivity約84.8%，特異性Specificity 98.9%。

4. Evaluation of Specimen Types and Saliva Stabilization Solutions for SARS-CoV-2 Testing J Clin Microbiol . 2021 Apr 20;59(5):e01418-20. doi: 10.1128/JCM.01418-20. Print 2021 Apr 20. Q1IF: 5.897

總共463個病人在紐約的採檢站採檢，同時使用鼻咽採檢(插入鼻咽處，輕柔旋轉10-15秒)、鼻腔採檢(伸進鼻孔2-3公分，輕柔旋轉幾秒)以及口水收集(不吃喝東西30分鐘後，非用咳嗽的方式自己輕吐口水到採檢管)。敏感度最高的是鼻咽97.9%，而鼻腔與口水皆是87.1%。比較差但還可以接受，不過若用混合檢體，把鼻腔+口水一起下去做測試，敏感度可以高達94.6%。唾液的檢體測出來的Ct值比另外兩個高。

5. Sensitivity of the Molecular Test in Saliva for Detection of COVID-19 in Pediatric Patients With Concurrent Conditions Front Pediatr . 2021 Apr 12;9:642781. doi: 10.3389/fped.2021.642781. eCollection 2021. Q1IF: 2.634

156個5-18歲的兒童，比較使用唾液或是鼻咽/口咽採檢的方式去做RT-PCR在敏感度Sensitivity的差別。若以鼻咽/ 口咽為基準，唾液的敏感度sensitivity有82.3% (95% CI 56.6–96.2)，而特異性有95.6% (95% CI 90.8–98.4)。對於成人的病人而言，唾液的病毒量常比鼻咽/口咽採檢還要低，但在小孩或青少年當中，唾液有著不下於鼻咽/口咽的病毒量。但在研究的過程當中，可以看到採集兒童到足夠檢驗的唾液其實也是個很大的問題。研究顯示，不管是唾液、口咽、鼻咽的採檢，都無法百分之百的涵蓋所有確診病人；唾液的採集的方便性與敏感度都還不能取代傳統的鼻咽/口咽採檢。

6.Comparison of Throat Washings, Nasopharyngeal Swabs and Oropharyngeal Swabs for Detection of SARS-CoV-2 Viruses . 2021 Apr 10;13(4):653. doi: 10.3390/v13040653. Q2IF: 3.816

34個確診SARS-CoV-2的成人，分別採用唾液、喉嚨漱口水（10ml N/S漱口5-10秒）、鼻咽採檢、口咽採檢來做RT-qPCR。採檢分離出來的病毒濃度依序是：鼻咽採檢>喉嚨漱口水>口咽採檢>唾液；而敏感度Sensitivity分析分別是喉嚨漱口水(85%)、鼻咽採檢(85%)、口咽採檢(79%)、唾液(75%)。可以用鼻咽就用鼻咽，但若不行的話，可以用其他方式替代，不會差異太多。

7. Performance of Saliva Samples for COVID-19 Diagnosis by Using the Allplex TM 2019-nCoV Assay Kit Front Med (Lausanne) . 2021 Feb 24;8:617399. doi: 10.3389/fmed.2021.617399. eCollection 2021. Q1IF: 3.9

112個16-78歲，有著疑似COVID-19症狀的病人(頭痛46.8%、肌肉痠痛32.4%、咳嗽27%、發燒18%、嗅覺或味覺喪失12%)，分別使用傳統鼻咽採檢、鼻內(中鼻甲)採檢、唾液腺採檢三種方法。112個病人最後共56個確診，鼻咽採檢的診斷率是96.4%，大於口水採檢的85.7%與中鼻甲採檢的78.6%。根據研究，在症狀發生一周內採檢的病人，使用唾液的敏感性sensitivity只比鼻咽差6%；然而一但症狀發生兩週，唾液的敏感性sensitivity會差到20%。另外唾液PCR結果產生的Ct值都比其他兩種高，推測可能是濃度較低的關係。

8. Equivalent SARS-CoV-2 viral loads by PCR between nasopharyngeal swab and saliva in symptomatic patients Sci Rep . 2021 Feb 24;11(1):4500. doi: 10.1038/s41598-021-84059-2. Q1IF: 3.998

42個年齡在27-93歲的確診COVID-19的病人在症狀發生1-12天內(平均6天)，分別採檢鼻咽檢體與唾液檢體來做病毒濃度分析比較。鼻咽檢體抓出了81%的病人，而唾液檢體抓出了90%的病人。鼻咽的平均Ct值是27.4，跟唾液的28.9沒有顯著差異。但論文沒有說明如何採取鼻咽檢體。

9. Saliva is more sensitive than nasopharyngeal or nasal swabs for diagnosis of asymptomatic and mild COVID-19 infection Sci Rep . 2021 Feb 4;11(1):3134. doi: 10.1038/s41598-021-82787-z. Q1IF: 3.998

200個28-37歲的成人，分別使用鼻腔採檢（伸進鼻孔1cm，輕柔旋轉3下）、唾液（清喉嚨與鼻咽分泌物後，吐出2ml）與鼻咽。對於第一次就有檢體陽性的個案，每間隔2-3天就會採檢一次來辨別濃度，最高三次。以診斷陽性率而言，唾液(62%)大於鼻咽(44.5%)大於鼻腔(37.7%)。這個數據跟其他研究有點差距，個人推測可能鼻咽的採檢狀況不如預期，以及唾液的收集方式不同所致。

10. Performance of Oropharyngeal Swab Testing Compared With Nasopharyngeal Swab Testing for Diagnosis of Coronavirus Disease 2019-United States, January 2020-February 2020 Clin Infect Dis . 2021 Feb 1;72(3):403-410. doi: 10.1093/cid/ciaa759. Q1IF: 8.313

146個病人同時採檢鼻咽檢體與口咽檢體，不管是陽性與陰性的結果，有高達95.2%的一致性。在症狀發生的一週內，敏感性Sensitivity比起來，鼻咽有著88%，而口咽喉嚨有著84%。但在症狀發生的一週後的檢體，鼻咽的敏感性在這個實驗100%，而口咽則降低到71.4%。不管何時的檢體，鼻咽的Ct值都較低，顯示採檢的病毒濃度較高。

11. Diagnostic performance of different sampling approaches for SARS-CoV-2 RT-PCR testing: a systematic review and meta-analysis Lancet Infect Dis . 2021 Apr 12;S1473-3099(21)00146-8. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00146-8. Q1IF: 25.071

23篇研究收錄7973個病人共16762份呼吸道檢體樣本的統合分析研究（最後收錄到2020年11月16日）。以敏感度分析（所有患病的人當中，被正確檢測出陽性的機率），鼻咽採檢作為標準的話，同時做鼻腔與咽喉的採檢可達到97%，至於唾液僅能達到85%、鼻腔86%，而咽喉僅有68%。以陽性預測值分析（所有篩檢陽性的人當中，且真的有得病的機率），同時做鼻腔與咽喉的採檢可達到97%、鼻腔96%、唾液93%，而咽喉僅有75%。這篇分析採取的研究當中，發現不管是醫療工作者採檢、自我採檢鼻腔加上咽喉或是單純鼻腔，都有著相近的成效。

同場加映（非PCR，但跟採檢位置不同造成敏感度顯著差異）

12. Diagnostic performance and characteristics of anterior nasal collection for the SARS-CoV-2 antigen test: a prospective study Sci Rep . 2021 May 18;11(1):10519. doi: 10.1038/s41598-021-90026-8. Q1IF: 3.998

13. The evaluation of a newly developed antigen test (QuickNavi™-COVID19 Ag) for SARS-CoV-2: A prospective observational study in Japan J Infect Chemother . 2021 Jun;27(6):890-894. doi: 10.1016/j.jiac.2021.02.029. Epub 2021 Mar 4. Q4IF: 1.722

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▍關於洗鼻你一定要知道的事情（上）：鼻竇炎過敏好難受，鼻沖洗洗鼻子到底有沒有用？

作者：劉承信醫師（Cheng Hsin Liu, MD）

就像洗頭洗澡一樣，我們人自古以來就懂得用水來洗淨身上的污穢來達到清潔。然而當談到「鼻沖洗」或「洗鼻子」時，第一個聯想到的可能是過往被水嗆到的不舒服感。到底該不該洗鼻子呢？洗鼻子是要洗去鼻子裡的髒污嗎？洗鼻子會很危險嗎？到底要怎麼洗鼻子呢？

先說結論：洗鼻子雖然有些不舒服，但經過練習與習慣後的接受度其實很高，在規律長期的清洗下，對於過敏性鼻炎、鼻竇炎、感冒與鼻子手術後都可以顯著減少鼻子的症狀，是天然又低風險的輔助治療方式，值得大家一起來了解！

洗鼻子的文章與教學已經很多，預計會分成兩個部分跟大家介紹

1. 為什麼要洗鼻子？洗鼻子到底有沒有用？

關於洗鼻你一定要知道的事情（上）：鼻竇炎過敏好難受，鼻沖洗洗鼻子到底有沒有用？

2. 洗鼻子到底該要怎麼洗？最齊全的介紹在這裡

關於洗鼻你一定要知道的事情（下）：洗鼻子要怎麼洗？一步一步告訴你！

正常鼻子每天已有1公升的黏液幫我們的鼻子自動清潔

鼻內的粘膜跟一般呼吸道的粘膜一樣，都是偽複層纖毛柱狀上皮 (Pseudostratified Ciliated Columnar Epithelium)，有小小的纖毛擺動可以排出髒污；另外又多了分泌鼻黏液保護粘膜的杯狀細胞(Globet Cell)。

杯狀細胞與纖毛細胞共同分泌兩層液態保護層(Gel layer and Sol layer)在鼻黏膜上，再加上纖毛擺動，可以過濾排除0.5微米(μm)的小髒污，每10-15分鐘基本上就會更新一次保護層，鼻子根本是效率良好的空氣清淨機呀！

但若因為病毒感冒、過敏鼻炎、鼻竇發炎或是手術後的血塊分泌物，造成整個鼻黏膜清除效率降低，這時候就可以透過外來的生理食鹽水鼻沖洗/洗鼻子，來加強原本功能。

以下幫大家瀏覽了近幾年的重要研究、論文發表與臨床指引加上自身的經驗，希望能讓大家更了解洗鼻的重要性與方法。

小朋友每天過敏打噴嚏，過敏性鼻炎洗鼻子有用嗎？

過敏性鼻炎與非過敏性鼻炎，無論是基因、免疫功能、自律神經與環境因素(空氣污染、花粉塵瞞、冷熱溫差)都可能會造成鼻塞過敏，大大的降低生活品質。除了最主要的三大症狀：流鼻水、打噴嚏及鼻塞，另外還會合併有眼睛癢、黑眼圈、嗅覺降低、頭暈目眩等症狀。

常見的治療與預防可以靠「預防、環境、營養」生活調整、抗組織胺或口服去充血劑等口服藥，以及方便好用的鼻噴劑（類固醇、抗組織胺）。而生理食鹽水的洗鼻子或鼻沖洗，則是天然有效又方便的好方法唷。

根據這幾年比較新的研究顯示，一不管成人或小孩，洗鼻子比起沒洗鼻子，四周後病人自覺症狀有改善，四周到三個月時症狀仍持續改善。如果一開始已經有在使用類固醇鼻噴劑或口服抗組織胺的話，有沒有洗鼻子其實症狀嚴重度的效果並不顯著。

不管是極低量洗(5ml/nostril per application)、低量洗(5-60ml/nostril per application)、高量洗(>60ml/nostril per application)在四周的使用後都有效過，在四周後到六個月內反而高量洗效果不顯著。不管是使用等張食鹽水或高張食鹽水都有效果，但高張效果可能較好。

感冒鼻竇炎黃鼻涕好難受，洗鼻子會有幫助嗎？

鼻竇炎，就是影響鼻腔同時也影響鼻竇的感染，常見有上頷竇(87%)、篩竇(65%)、蝶竇(39%)、額竇(32%)。最主要是鼻塞腫脹、濃稠鼻涕、臉頰與上牙齦悶脹；另外也有可能有發燒、無力、頭痛、聞味困難、咳嗽與耳悶、咳嗽等症狀。

治療的方式有生活調整如適度補充水分、增加空氣濕度、遠離過敏原、避免吸菸與二手菸，都是最基本的防禦原則。另外除了藥物以外，鼻沖洗或洗鼻針對不同的診斷與年齡，會有著不同的建議唷

1. 小孩與成人的感冒、急性病毒性鼻竇炎：可以改善症狀，可以使用

感冒時使用食鹽水沖洗鼻腔，可以減少鼻分泌物的產生與鼻塞的感受，對於之後抗組織胺等藥物的使用可以更減少。雖然沖洗後偶爾有鼻子輕微出血、耳朵有悶塞感等症狀，但相對於帶來的好處，對於可以接受的病人，洗鼻子是個可以參考的治療選項。

另外根據2020年針對嬰幼兒的研究，沖洗鼻子對於鼻子症狀有明顯改善，但對於其他感冒的呼吸道症狀沒有幫助，不過可以減少之後演變成嚴重鼻竇炎的機會。

2. 成人的急性病毒後鼻竇炎：理論上有效，但沒有特別建議

使用較高水量(250ml)的溫鹽水沖洗可以減少黃鼻涕與鼻涕倒流；有些研究則顯示經過六週後也沒有比較改善，理論上有效但沒有特別建議使用。

3. 成人的細菌性鼻竇炎：資料不足，沒有特別建議

有研究顯示比較高張水噴霧、等張食鹽水噴霧，與不噴霧狀況下治療後，三組在治療的症狀改善與病程長短並沒有顯著差異，所以沒有特別建議要沖洗。

4. 小孩與成人的慢性鼻竇炎：有效，建議使用！

大多數的研究有正面效益，沖洗時間3-12個月會比起3個月內的沖洗更有效果；不管有沒有鼻息肉，在經過一個月的沖洗對於症狀改善都有幫助。根據研究，副作用不顯著以外，有三分之二的小孩可以接受。

5. 針對鼻及鼻竇手術後：有效，建議使用

目前的研究都已經稍微過時，但仍然建議可以用較高水量的等張生理食鹽水，在術後24-48小時後即可進行鼻沖洗洗鼻。

洗鼻子對於過敏性鼻炎、鼻竇炎、感冒與鼻子手術後都可以顯著減少鼻子的症狀

生理食鹽水的鼻部沖洗廣泛使用在鼻竇炎、過敏性鼻炎、一般的上呼吸道感染甚至是鼻腔手術後。對於鼻竇炎或鼻部手術後傷口，每日高濃度生理食鹽水沖洗(>150ml)，經過3個月可以減緩症狀；對過敏性鼻炎，少部分研究顯示連續沖洗四周以上會有症狀的改善。

洗鼻子雖然有些不舒服，但經過練習與習慣後的接受度其實很高，在規律長期的清洗下，對於過敏性鼻炎、鼻竇炎、感冒與鼻子手術後都可以顯著減少鼻子的症狀，是天然又低風險的輔助治療方式，值得大家一起來嘗試！

但到底該要怎麼洗呢？我們繼續看下去！

參考文獻

1. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 Rhinology . 2020 Feb 20;58(Suppl S29):1-464.  Q1 IF: 3.019

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3. Effectiveness of Hypertonic Saline Nasal Irrigation for Alleviating Allergic Rhinitis in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis J Clin Med . 2019 Jan 9;8(1):64.   Q1  IF: 3.303

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8. Squeeze bottle versus syringe nasal saline irrigation for persistent allergic rhinitis - a randomized controlled trial Rhinology . 2020 Oct 1;58(5):460-464.  Q1  IF: 3.019

9. Budesonide vs Saline Nasal Irrigation in Allergic Rhinitis: A Randomized Placebo-Controlled Trial Otolaryngol Head Neck Surg . 2020 Jun;162(6):979-984  Q2  IF: 2.341

10. Effects of self-prepared hypertonic nasal saline irrigation in allergic rhinitis: A randomized controlled trial Asian Pac J Allergy Immunol . 2020 Sep;38(3):200-207.  Q4  IF: 1.247

11. Evaluation of patient nasal saline irrigation practices following endoscopic sinus surgery Int Forum Allergy Rhinol . 2018 Jan;8(1):32-40. Q1 IF: 2.611

12. The effects of nasal irrigation with various solutions after endoscopic sinus surgery: systematic review and meta-analysis J Laryngol Otol . 2018 Aug;132(8):673-679. Q4 IF: 1.098

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