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2021年12月16日 星期四

▍過敏性與非過敏性鼻炎新治療!?除了吃藥噴藥外用「這個東西」竟然能有效降低過敏症狀!

 作者:劉承信醫師(Cheng Hsin Liu, MD

過敏性鼻炎的痛苦很多人都感受過,除了最主要的三大症狀:流鼻水、打噴嚏及鼻塞,另外還會合併有眼睛癢、黑眼圈、嗅覺降低、頭暈目眩等症狀。過敏性鼻炎也容易有共病如鼻竇炎、氣喘、中耳積水。  同時也會帶來身體其他部分如眼睛、皮膚、氣管、睡眠、打呼甚至腸胃的影響。如同之前提到的,因為過敏性鼻炎造成的慢性肥厚性鼻炎,會導致張口呼吸,在發育過程中對於臉型會帶來很大的改變(Adenoid face)。  然而很多人已經在住家使用空氣清淨機、降低屋內濕度、用熱水定期清洗被單防蟎;補充了益生菌、維他命與其他營養素;平常也有在運動注意生活作息,也配合醫師使用口服藥物與各種鼻噴劑,但效果仍然不顯著。翼管神經截斷術好像有效但副作用很大又不想使用,到底還有沒有救?


過敏性鼻炎的痛苦很多人都感受過,除了最主要的三大症狀:流鼻水、打噴嚏及鼻塞,另外還會合併有眼睛癢、黑眼圈、嗅覺降低、頭暈目眩等症狀。過敏性鼻炎也容易有共病如鼻竇炎、氣喘、中耳積水

同時也會帶來身體其他部分如眼睛、皮膚、氣管、睡眠、打呼甚至腸胃的影響。如同之前提到的,因為過敏性鼻炎造成的慢性肥厚性鼻炎,會導致張口呼吸,在發育過程中對於臉型會帶來很大的改變(Adenoid face)

然而很多人已經在住家使用空氣清淨機、降低屋內濕度、用熱水定期清洗被單防蟎;補充了益生菌、維他命與其他營養素;平常也有在運動注意生活作息,也配合醫師使用口服藥物與各種鼻噴劑,但效果仍然不顯著。翼管神經截斷術好像有效但副作用很大又不想使用,到底還有沒有救?


肉毒桿菌是什麼?到底有什麼作用效果?



肉毒桿菌素(Botulinum Toxin)是由肉毒桿菌(Clostridium Botulinum)產生的神經毒素,總共有8種類型(A~H),可以阻斷肌肉與腺體控制神經,隨著我們對作用機轉的了解,幾乎在每個科別都有可以使用肉毒桿菌的地方。


肉毒桿菌素(Botulinum Toxin)是由肉毒桿菌(Clostridium Botulinum)產生的神經毒素,總共有8種類型(A~H),可以阻斷肌肉與腺體控制神經,隨著我們對作用機轉的了解,幾乎在每個科別都有可以使用肉毒桿菌的地方。

近幾年來肉毒桿菌有著廣泛的應用,大家熟悉的多半是美容的領域上半臉針對魚尾紋、抬頭紋、皺眉肌、兔寶寶紋的除皺作用;下半臉針對下巴、頸部的拉提;大肌肉群瘦小臉的咀嚼肌、肉肉肩膀斜方肌變一字肩、蘿蔔腿小腿肌縮小;腋下止汗等等,是大家最常見的認知。


近幾年來肉毒桿菌有著廣泛的應用,大家熟悉的多半是美容的領域,上半臉針對魚尾紋、抬頭紋、皺眉肌、兔寶寶紋的除皺作用;下半臉針對下巴、頸部的拉提;大肌肉群瘦小臉的咀嚼肌、肉肉肩膀斜方肌變一字肩、蘿蔔腿小腿肌縮小;腋下止汗等等,是大家最常見的認知。


而在耳鼻喉科的領域當中,肉毒桿菌遠遠不止如此。針對偏頭痛性眩暈,肉毒桿菌的注射在頭頸部位,可以對於藥物控制不佳的頑固性疾病達到顯著的控制;對於講話顫抖緊縮的痙攣性沙啞(Spasmodic dysphonia)肉毒桿菌也能達到顯著的改善;還有唾液過度分泌等都可以治療。


針對偏頭痛性眩暈,肉毒桿菌的注射在頭頸部位,可以對於藥物控制不佳的頑固性疾病達到顯著的控制;對於講話顫抖緊縮的痙攣性沙啞(Spasmodic dysphonia)肉毒桿菌也能達到顯著的改善;還有唾液過度分泌等都可以治療。


而肉毒桿菌在過敏性鼻炎的治療,主要是利用以下的機轉來治療:
1. 抑制鼻粘膜副交感神經突觸後乙醯膽鹼(acetylcholine)的釋放
2. 抑制在蝶顎神經節( ganglion)之節前神經突觸乙醯膽鹼的釋放
3. 導致鼻黏膜下腺體的萎縮
4. 減少三叉神經(Trigeminal Nerve)及副交感神經末端Neuropeptides像是VIP(vasoactive intestinal peptide) 及 SP(substance P)的釋放。    


肉毒桿菌治療鼻過敏,終於不用再擤鼻涕包水餃?



其實這個治療並不新,約莫20多年前就有人開始嘗試這樣的治療。一開始嘗試施打少量的肉毒桿菌(兩側鼻甲共施打8U)於內因性非過敏性鼻炎(Intrinsic Rhinitis)的病人,發現流鼻水降低四成、衛生紙用量降低五成,持續效果可以維持四週,效果竟然不錯!


其實這個治療並不新,約莫20多年前就有人開始嘗試這樣的治療。一開始嘗試施打少量的肉毒桿菌(兩側鼻甲共施打8U)於內因性非過敏性鼻炎(Intrinsic Rhinitis)的病人,發現流鼻水降低四成、衛生紙用量降低五成,持續效果可以維持四週,效果竟然不錯!

要知道,過敏性鼻炎(Allergic Rhinitis)其實是特指針對特定過敏原(花粉、塵蟎、蝦蟹、牛奶、狗毛、孢子等等)產生的免疫反應,通常藥物可以有很不錯的治療;而非過敏性鼻炎(Non-Allergic rhinitis)則複雜很多,包含壓力、內分泌、溫度、神經、藥物造成等等,藥物反應有時不佳。

後續二十年的研究陸續發現,不管是有特定過敏原的過敏性鼻炎,還是較複雜的非過敏性鼻炎如血管運動性鼻炎(Vasomotor Rhinitis)、原發性鼻炎(Idiopathic Rhinitis),肉毒桿菌的治療都有效果,甚至可以維持到12週左右

當然除了肉毒桿菌以外,也有人嘗試注射相對便宜許多的類固醇在鼻內來治療過敏性鼻炎,雖然仍能達到不錯的治療效果,但持續時間可能只有4-8週,且少部分的人會因為注射到血管造成血栓的併發症,使用起來比起肉毒桿菌需要更小心。


肉毒桿菌要怎麼用在鼻子內呢?會不會痛?


從最早期的兩側打8U的肉毒桿菌,陸續研究了兩側打20U、40U、50U、60U,後來發現劑量雙側大概40-50U就差不多了,再高效果也沒有比較顯著。施打處包含了鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲等地方,在經過表面麻醉劑之後,用小針的注射基本上疼痛並不明顯。

另外還有利用傳統止血棉浸泡著肉毒桿菌,然後將之放到鼻內,接觸著鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲持續30分鐘左右,也可以達到很理想的效果,對於那些害怕小針頭放到鼻內注射的人,可以當成替代方案。


肉毒桿菌雖然有效,但不應該當作第一線的治療



其實就我個人經驗,絕大多數的過敏與非過敏性鼻炎的病人,透過生活控制的避免過敏原與營養補充,再加上噴藥(類固醇、抗組織胺、抗膽鹼藥物)與吃藥的雙重治療就可以達到理想的控制。這些藥物相對便宜有效也好取得,應該當作第一線的治療。  目前的研究也證實肉毒雖然可以持續12週左右,然而僅有前8週能有跟藥物一樣的效果,最後的4週其實效果已經不比藥物的使用了。而肉毒桿菌每U約100-200元不等,換算起來每12週(三個月)要多花費4000元到10000元不等,也是一筆不小的花費。  肉毒桿菌在過敏性鼻炎與非過敏性鼻炎已經有多篇研究證實可以大大改善過敏性鼻炎的症狀,舉凡流鼻水、打噴嚏、眼鼻搔癢、甚至擤鼻涕要用的衛生紙包水餃數量都可以大幅改善。然而每三個月的時間需要花一筆費用維持,還是建議在藥物控制不佳的人才考慮使用。


其實就我個人經驗,絕大多數的過敏與非過敏性鼻炎的病人,透過生活控制的避免過敏原與營養補充,再加上噴藥(類固醇、抗組織胺、抗膽鹼藥物)與吃藥的雙重治療就可以達到理想的控制。這些藥物相對便宜有效也好取得,應該當作第一線的治療。

目前的研究也證實肉毒雖然可以持續12週左右,然而僅有前8週能有跟藥物一樣的效果,最後的4週其實效果已經不比藥物的使用了。而肉毒桿菌每U約100-200元不等,換算起來每12週(三個月)要多花費4000元到10000元不等,也是一筆不小的花費。

肉毒桿菌在過敏性鼻炎與非過敏性鼻炎已經有多篇研究證實可以大大改善過敏性鼻炎的症狀,舉凡流鼻水、打噴嚏、眼鼻搔癢、甚至擤鼻涕要用的衛生紙包水餃數量都可以大幅改善。然而每三個月的時間需要花一筆費用維持,還是建議在藥物控制不佳的人才考慮使用。


參考文獻


1. Botolinum toxin in rhinitis: Literature review and posterior nasal injection in allergic rhinitis Laryngoscope . 2017 Nov;127(11):2447-2454. doi: 10.1002/lary.26616.
2. Botulinum Toxin for Rhinitis Curr Allergy Asthma Rep . 2016 Aug;16(8):58. doi: 10.1007/s11882-016-0636-3.
3. Treatment of allergic rhinitis with intranasal infusion of botulinum toxin type A in mice
4. Comparing the effects of Botulinum Toxin-A and cetirizine on the treatment of allergic rhinitis Allergol Int . 2013 Jun;62(2):245-9. doi: 10.2332/allergolint.12-OA-0510. Epub 2013 Apr 25.
5. Minimally invasive application of botulinum toxin A in patients with idiopathic rhinitis Head Face Med . 2009 Oct 16;5:18. doi: 10.1186/1746-160X-5-18.
6. Investigation of the effects of intranasal botulinum toxin type A and ipratropium bromide nasal spray on nasal hypersecretion in idiopathic rhinitis without eosinophilia Rhinology . 2008 Mar;46(1):45-51.
7. A comparison of the effects of botulinum toxin A and steroid injection on nasal allergy Otolaryngol Head Neck Surg . 2008 Sep;139(3):367-71. doi: 10.1016/j.otohns.2008.06.031.
8. The effect of intranasal injection of botulinum toxin A on the symptoms of vasomotor rhinitis Am J Otolaryngol . Sep-Oct 2006;27(5):314-8. doi: 10.1016/j.amjoto.2006.01.008.
9. Effect of botulinum toxin type A on nasal symptoms in patients with allergic rhinitis: a double-blind, placebo-controlled clinical trial Acta Otolaryngol . 2003 Dec;123(9):1060-3. doi: 10.1080/00016480310000755.
10. Minimally invasive application of botulinum toxin type A in nasal hypersecretion ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec . Nov-Dec 2001;63(6):382-4. doi: 10.1159/000055778.
11. The effect of botulinum toxin type A injection for intrinsic rhinitis J Laryngol Otol . 1998 Mar;112(3):248-51. doi: 10.1017/s0022215100158281.

2021年12月3日 星期五

▍耳屎多耳朵癢要怎麼清耳屎?耳朵醫師建議你這樣挖耳朵耳屎耳垢

 作者:劉承信醫師(Cheng Hsin Liu, MD


耳屎多又塞住造成耳垢栓塞?耳屎又濕又臭?耳屎耳垢清潔怎麼做呢?耳垢軟化劑是什麼?耳屎會造成耳鳴或聽力下降嗎?耳屎耳垢該找耳鼻喉科嗎? 高雄屏東推薦耳朵清潔耳屎耳垢專家的耳鼻喉科醫師


耳屎多又塞住造成耳垢栓塞?耳屎又濕又臭?耳屎耳垢清潔怎麼做呢?耳垢軟化劑是什麼?耳屎會造成耳鳴或聽力下降嗎?耳屎耳垢該找耳鼻喉科嗎?


為什麼會有耳屎,真的需要挖嗎?



耳屎或耳垢(Cerumen or Earwax)其實是正常每個人的耳朵內都會產生的東西唷,主要發生於耳道較外段,由代謝的皮屑、毛髮、加上腺體的分泌物混合而成的。這些或多或少或乾或濕的耳屎有著濕潤與抗菌、吸附皮屑與灰塵等功能,其實是保護我們耳道的重要因子。  正常來說,透過咀嚼活動與先天耳朵表皮的作用,耳屎耳垢是會自然慢慢排出體外的,對大多數的人而言不需特別挖耳清潔。但少部份的人因為特殊狀況,或是自己使用工具不當清潔將耳屎耳垢更深的推入,則可能會有耳屎耳垢堆積甚至阻塞的情形,造成耳朵的進一步傷害。


耳屎或耳垢(Cerumen or Earwax)其實是正常每個人的耳朵內都會產生的東西唷,主要發生於耳道較外段,由代謝的皮屑、毛髮、加上腺體的分泌物混合而成的。這些或多或少或乾或濕的耳屎有著濕潤與抗菌、吸附皮屑與灰塵等功能,其實是保護我們耳道的重要因子。

正常來說,透過咀嚼活動與先天耳朵表皮的作用,耳屎耳垢是會自然慢慢排出體外的,對大多數的人而言不需特別挖耳清潔。但少部份的人因為特殊狀況,或是自己使用工具不當清潔將耳屎耳垢更深的推入,則可能會有耳屎耳垢堆積甚至阻塞的情形,造成耳朵的進一步傷害。


濕耳乾耳與不同耳屎顏色,到底有什麼差別?



台灣一般人常說的濕耳(油耳)的耳屎比較容易是淡黃色、蜂蜜蠟黃色或橘褐色,通常會比較黏稠聚集成團;而乾耳的耳屎比較淡,有點灰白色,通常比較是片狀的。通常顏色較深的耳屎是比較陳舊的耳垢,接觸較久的空氣也含有較多灰塵。

不過其實多數的亞洲人基因還是偏向乾耳為主,但門診仍有不少人有濕耳的困擾。若是耳屎耳垢的顏色呈現黃綠色,或是有濃稠液體的流出,乾涸在枕頭上,這可能有感染的現象需要就醫;而若呈現黑色、深紅色,代表耳朵可能有受傷,也應該要尋求醫療協助檢查。


當耳屎堆積阻塞時,竟會造成耳痛與聽力下降



多數人可耳屎耳垢可以正常排除,當耳屎堆積阻塞時,可能會有疼痛感、悶脹感、聽力下降損失、耳鳴聽到嗡鳴聲、耳內有分泌物或臭味,也有可能合併暈眩。  至於什麼樣的人容易產生耳垢耳屎堆積呢?包括使用助聽器、戴耳塞或耳機、耳朵毛髮旺盛、皮膚容易脫屑、不當使用掏耳棒、老人家或是先天耳道狹窄的病人,都有更高的機會因為耳垢耳屎堆積栓塞堵塞造成耳朵的症狀。  當感覺有以上耳朵相關症狀時,或是無法表達症狀的幼童、老人或身體障礙的病人,應該請專業的耳鼻喉科醫師診視,透過一般耳鏡或是配有專業耳朵內視鏡的設備,即可確診耳屎耳垢堆積的狀況,更能透過專業的介入,清除堆積堵塞的耳垢與耳屎。


多數人可耳屎耳垢可以正常排除,當耳屎堆積阻塞時,可能會有疼痛感、悶脹感、聽力下降損失、耳鳴聽到嗡鳴聲、耳內有分泌物或臭味,也有可能合併暈眩

至於什麼樣的人容易產生耳垢耳屎堆積呢?包括使用助聽器、戴耳塞或耳機、耳朵毛髮旺盛、皮膚容易脫屑、不當使用掏耳棒、老人家或是先天耳道狹窄的病人,都有更高的機會因為耳垢耳屎堆積栓塞堵塞造成耳朵的症狀。

當感覺有以上耳朵相關症狀時,或是無法表達症狀的幼童、老人或身體障礙的病人,應該請專業的耳鼻喉科醫師診視,透過一般耳鏡或是配有專業耳朵內視鏡的設備,即可確診耳屎耳垢堆積的狀況,更能透過專業的介入,清除堆積堵塞的耳垢與耳屎。


耳屎耳垢堆積阻塞該怎麼辦?安全有效清耳屎這樣做!





1. 清潔耳朵耳廓而非伸進耳朵耳道
當耳屎已經堆積時,不當的清潔可能會將耳屎耳垢更往耳朵深處推,因此用柔軟的毛巾輕柔清潔耳廓與耳道開口即可。

2. 使用耳屎清潔溶解液
除了專業醫師開立的處方以外,使用乾淨的礦物油、嬰兒油、甘油、生理食鹽水甚至過氧化氫溶液3-5天,都可以有效地分解或軟化耳屎耳垢,以利後續的治療。但對於中耳外耳炎、耳膜穿孔、感染耳痛或是流膿,則適合使用這些耳屎清潔溶解的液體。

3. 生理食鹽水或稀釋過氧化氫灌洗
在耳屎耳垢軟化分解後,利用乾淨的水或生理食鹽水,以及20ml沖洗針筒輕輕放置在耳道外上方,用等體溫的液體溫柔灌洗,可以將軟化的耳屎耳垢輕柔地洗出,避免進一步的傷害。

4. 專業人員配上專業器械的取出
上述的方法雖然可以在家操作,然而若是擔心耳內可能的感染,或是對於比較困難取出的耳屎耳垢,可以在訓練有素的專業醫療人員的診視下,透過特別耳用的器械可以將耳屎耳垢夾出、吸出,並且觀察耳膜是否有感染或破損的跡象。


上述的方法雖然可以在家操作,然而若是擔心耳內可能的感染,或是對於比較困難取出的耳屎耳垢,可以在訓練有素的專業醫療人員的診視下,透過特別耳用的器械可以將耳屎耳垢夾出、吸出,並且觀察耳膜是否有感染或破損的跡象。


注意保養、小心清潔,才能用健康乾淨的耳朵



耳垢耳屎其實是能抗菌保溼的耳朵守門員,一般狀況下並不需要特別清潔,若非有特殊症狀發生,過度的清潔反而會將耳垢推入更易造成阻塞,甚至會造成耳道壁與耳膜的傷害,得不償失。自行清潔盡量在外耳即可,在安全環境下輕柔緩慢為原則,避免過度用力或深入。

至於如坊間很多吸耳屎的小工具在很多人身上都沒有效果,頂多只能吸些皮屑;傳統耳燭雖能去濕,但無法吸出耳屎耳垢。若真的時常有耳屎耳垢堆積的問題,每3-6個月(甚至12個月)尋找專業耳鼻喉科醫師或是有認證的治療師,做審慎的檢視與治療,才是安全又有效的方法!


參考資料


1. Uptodate: Cerumen
2. Cerumen Management: An Updated Clinical Review and Evidence-Based Approach for Primary Care Physicians J Prim Care Community Health . Jan-Dec 2020;11:2150132720904181. doi: 10.1177/2150132720904181.
3. Clinical Practice Guideline (Update): Earwax (Cerumen Impaction) Otolaryngol Head Neck Surg . 2017 Jan;156(1_suppl):S1-S29. doi: 10.1177/0194599816671491.
4. American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery. Accessed 5/24/2021.Earwax (Cerumen Impaction)




2021年11月2日 星期二

▍耳朵悶悶的、悶脹悶塞感該怎麼辦?找對耳悶塞原因才能徹底解決!


作者:劉承信醫師(Cheng Hsin Liu, MD


你是否也有耳朵悶悶的悶塞感甚至聽不到?耳朵悶塞是什麼原因?耳悶多久會好?跟鼻過敏鼻竇炎鼻塞有關係嗎?又耳朵悶悶、悶塞該怎麼辦怎麼解決?


你是否也有耳朵悶悶的悶塞感甚至聽不到?耳朵悶塞是什麼原因?耳悶多久會好?跟鼻過敏鼻竇炎鼻塞有關係嗎?又耳朵悶悶、悶塞該怎麼辦怎麼解決?

每年暑假,小君總是會帶著孩子搭飛機出國旅遊。然而美好行程中最讓她無法忍受的,就是飛機起降時候耳朵悶脹、悶痛、悶塞的感覺。這幾個月就算日常生活,惱人的耳悶脹也如影隨形,更可怕的還有其他頭暈、耳鳴甚至頭痛的症狀,大大影響她的工作、生活甚至睡眠......

上網查資料時有人說是鼻咽癌、也有人說可能是鼻塞、鼻竇炎或過敏,讓她更是焦慮的睡不著覺!後來透過高雄屏東的朋友推薦來找劉承信醫師,經過詳細的問診與診斷,原來並非鼻咽癌,而是惱人耳咽管功能異常的「耳咽管阻塞症」,透過個人化的治療,症狀大大改善!


耳朵悶塞感悶悶聽不到?竟是耳咽管功能異常造成阻塞



除了耳朵悶脹有壓力以外,也很常合併耳鳴、聽力損失、聽到自己講話的回音、鼻塞與喉嚨痛與頭暈等症狀。透過上圖的問券來評估耳朵的壓力、疼痛、像在水裡的悶塞感、感冒是否加重、耳內的劈啪或啵啵水泡聲、耳鳴以及聽力變差變模糊,只要分數大於14分就可能有耳咽管異常!


很多人都有耳朵悶、耳朵悶塞感、耳悶悶聽不到、耳朵悶塞回音與悶痛的症狀不知道怎麼辦,不知道怎麼解決也不知道會多久,同時又懷疑是不是跟鼻咽癌、鼻過敏、鼻竇炎有關,真的很辛苦。這些都有可能是耳咽管功能異常(Eustachian tube dysfunction)造成的阻塞而產生的症狀。

除了耳朵悶脹有壓力以外,也很常合併耳鳴、聽力損失、聽到自己講話的回音、鼻塞與喉嚨痛與頭暈等症狀。透過上圖的問券來評估耳朵的壓力、疼痛、像在水裡的悶塞感、感冒是否加重、耳內的劈啪或啵啵水泡聲、耳鳴以及聽力變差變模糊,只要分數大於14分就可能有耳咽管異常

有上述症狀的人,三成以上的人最終被診斷為耳咽管的功能不良、15%的是因為中耳積水、7.5%的人是因為中耳炎,然而也有近15%的人沒有特定的原因。總體而言大概有1%的人有耳咽管的問題,不管是3個月內的急性或是超過3個月的慢性。


耳咽管在哪裡?為什麼會阻塞呢?



這條小通道、小管子在成人約3.6-3.8cm,主要功能有三個  1. 打開維持暢通:平衡耳內壓力、加強耳內換氣,保持耳膜彈性(compliance)正常、有助於正常聽力。  2. 纖毛黏液擺動:排除發炎感染物質到鼻咽  3. 調節避免傷害:避免中耳聲音過大、避免鼻咽感染物質逆流


耳咽管(Eustachian tube, 又名phayngotympanic tube或是auditory tube),是連結耳朵(中耳)與鼻子最後面(鼻咽)的小通道,最外側三分之一比較硬,是在顳骨(Squamous and Petrous part),內側三分之二比較軟(fibrocartilaginous),開口在鼻咽的穹窿(torus tubarius)。

這條小通道、小管子在成人約3.6-3.8cm,主要功能有三個 
1. 打開維持暢通:平衡耳內壓力、加強耳內換氣,保持耳膜彈性(compliance)正常、有助於正常聽力。 
2. 纖毛黏液擺動:排除發炎感染物質到鼻咽 
3. 調節避免傷害:避免中耳聲音過大、避免鼻咽感染物質逆流

耳咽管的開口會因為正壓動作打開,例如大喊、吞嚥、打噴嚏、Valsalva(憋氣、捏鼻閉口吐氣),使得附近肌肉收縮。這也是為什麼我們搭飛機時避免小朋友耳朵痛,會用喝水、打呵欠等方式來幫助耳咽管打開,讓壓力不平衡造成的耳悶脹改善。

而打開這個小通道仰賴附近組織與肌肉的作用,耳咽管上面被前段的Salpingopalatal fold與後段的Salpingopharyngeal muscle包在裡面,內側是Levator veli tympani muscle(調整位置方便開口打開)、外側是Tensor veli tympani muscle(打開開口最重要的),以及最裡面的 Tenosor tympanic muscle。


耳朵悶塞原因是什麼?小心鼻塞耳朵悶,最嚴重竟是鼻咽癌!



1. 發炎感染:最常見的是感冒、鼻竇炎中耳炎等感染發炎症狀,而其他過敏性鼻炎、空氣污染或煙霧、咽喉胃食道逆流、賀爾蒙改變都可能會造成發炎感染,進而影響耳咽管造成阻塞。  2. 壓力改變:包括潛水、搭飛機都有可能跟壓力調節與耳咽管阻塞有關  3. 長腫瘤或外傷影響結構:最需要排除的是鼻咽的腫瘤,甚至是鼻咽癌。有時候兒童青少年的鼻咽腺樣體肥大也可能造成同樣的症狀。


造成耳咽管阻塞的原因有很多,包括發炎感染、壓力改變、長腫瘤或外傷影響結構、先天性疾病,以及其他退化性疾病,最常見的是以下:

1. 發炎感染:最常見的是感冒、鼻竇炎中耳炎等感染發炎症狀,而其他過敏性鼻炎、空氣污染或煙霧、咽喉胃食道逆流、賀爾蒙改變都可能會造成發炎感染,進而影響耳咽管造成阻塞。

2. 壓力改變:包括潛水、搭飛機都有可能跟壓力調節與耳咽管阻塞有關

3. 長腫瘤或外傷影響結構:最需要排除的是鼻咽的腫瘤,甚至是鼻咽癌。有時候兒童青少年的鼻咽腺樣體肥大也可能造成同樣的症狀。


1. 理學檢查:透過鼻鏡觀察鼻部是否有腫脹情形、透過耳鏡觀察耳朵是否有感染或積水 2. 影像檢查:透過內視鏡觀察鼻咽喉的情況,排除鼻咽癌等腫瘤問題。 3. 聽生理檢查:包括聽力、耳膜彈性檢查(tympanograme)、耳咽管壓力檢查。


要排除危險的情形,可以尋找專業的耳鼻喉科醫師做詳細的檢查,舉凡

1. 理學檢查:透過鼻鏡觀察鼻部是否有腫脹情形、透過耳鏡觀察耳朵是否有感染或積水
2. 影像檢查:透過內視鏡觀察鼻咽喉的情況,排除鼻咽癌等腫瘤問題。
3. 聽生理檢查:包括聽力、耳膜彈性檢查(tympanograme)、耳咽管壓力檢查。


耳朵悶悶怎麼辦?耳朵悶塞解決看這邊!



1. 對症下藥,解決隱藏在背後的兇手:這是當中最根本的,例如鼻竇炎與過敏性鼻炎的積極治療、咽喉胃食道逆流的控制、手術解決肥大的腺樣體、多管齊下的治療睡眠呼吸中止症,以及治療可能的鼻咽癌。這些針對真正病因的對症下藥都證實可以改善耳咽管阻塞相關的功能異常。  2. 口服藥物治療:包括去充血劑、鼻類固醇噴劑、口服類固醇,這些藥物的使用也可以改善耳咽管阻塞相關的功能異常。  3. 手術與處置:以前比較常用的像是在耳膜上畫出一個平衡壓力用的小切口,又或是直接在耳膜放一個中耳通氣管。近年來更流行的是耳咽管氣球擴張術(Balloon dilation of the Eustachian tube (BDET)),藉由微創的方式,使用內視鏡導引將氣球放置入阻塞狹窄的耳咽管,透過氣球擴張來打通耳咽管。


耳悶脹痛這些惱人的症狀總是好好壞壞又死纏爛打,讓人只能崩潰大喊:到底什麼時候才會好!!針對這些耳咽管阻塞相關的功能異常,可以循序漸進用以下方式治療:

1. 對症下藥,解決隱藏在背後的兇手:這是當中最根本的,例如鼻竇炎與過敏性鼻炎的積極治療、咽喉胃食道逆流的控制、手術解決肥大的腺樣體、多管齊下的治療睡眠呼吸中止症,以及治療可能的鼻咽癌。這些針對真正病因的對症下藥都證實可以改善耳咽管阻塞相關的功能異常。

2. 口服藥物治療:包括去充血劑、鼻類固醇噴劑、口服類固醇,這些藥物的使用也可以改善耳咽管阻塞相關的功能異常。

3. 手術與處置:以前比較常用的像是在耳膜上畫出一個平衡壓力用的小切口,又或是直接在耳膜放一個中耳通氣管。近年來更流行的是耳咽管氣球擴張術(Balloon dilation of the Eustachian tube (BDET)),藉由微創的方式,使用內視鏡導引將氣球放置入阻塞狹窄的耳咽管,透過氣球擴張來打通耳咽管。

近年的研究約可以改善至少50%的症狀(悶塞分數從27.0±7.9 進步到 14.1±7.5分),而且不管追蹤1年、2年、3年,這個效果還是持續著。也有研究顯示將近9成的病人可以持續最少7個月的有效進步。術後三天頭部盡量抬高,術後一週需要避免劇烈活動、且要持續使用鼻噴劑甚至洗鼻。


藉由微創的方式,使用內視鏡導引將氣球放置入阻塞狹窄的耳咽管,透過氣球擴張來打通耳咽管。  近年的研究約可以改善至少50%的症狀(悶塞分數從27.0±7.9 進步到 14.1±7.5分),而且不管追蹤1年、2年、3年,這個效果還是持續著。也有研究顯示將近9成的病人可以持續最少7個月的有效進步。術後三天頭部盡量抬高,術後一週需要避免劇烈活動、且要持續使用鼻噴劑甚至洗鼻。


4. 復健運動:最常使用的是Valsalva捏鼻鼓氣法,比較傳統也有人用Politzer汽球吹脹法。平常的使用可以短暫改善;手術後規律每天2-3次持續10秒鐘,連續1-2個月,更可以延長手術效果!這些方法都是利用增加上呼吸道的空氣壓力將耳咽管打開。


平常的使用可以短暫改善;手術後規律每天2-3次持續10秒鐘,連續1-2個月,更可以延長手術效果!這些方法都是利用增加上呼吸道的空氣壓力將耳咽管打開。


耳朵悶脹、悶痛、悶塞感不處理,小心疾病找上你


這樣症狀除了需要積極找醫師檢查是否是鼻咽癌、鼻竇炎或其他疾病所造成的,透過積極的治療也可以大大改善生活品質,降低衍生出的不舒服感受。如果沒有積極處理,可能會有聽力損失、中耳炎、耳膜受損,甚至耳朵膽脂瘤的併發症。


參考資料


1. UpToDate: Eustachian tube dysfunction
2. Eustachian Tube Dysfunction Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. 2021 Mar 1.
3. Effect of nasal fluticasone exhalation delivery system on Eustachian tube dysfunction Int Forum Allergy Rhinol . 2021 Feb;11(2):204-206. doi: 10.1002/alr.22728. Epub 2020 Nov 2. Q1IF: 2.611
4. Outcome of Balloon Eustachian Tuboplasty in SCUBA Divers Ear Nose Throat J . 2020 Jun 18;145561320933957. doi: 10.1177/0145561320933957. Q4IF: 0.859
5. Evaluation of medium to long term efficacy of balloon dilation in the treatment of aural fullness as chief complaint Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi . 2020 Feb 7;55(2):150-153. doi: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2020.02.012.
6. The prevalence of eustachian tube dysfunction symptoms in temporomandibular joint disorder patients Laryngoscope . 2020 Apr;130(4):E233-E236. doi: 10.1002/lary.28162. Epub 2019 Jul 2. Q1IF: 2.465
7. Eustachian tube symptoms are frequent in chronic rhinosinusitis and respond well to endoscopic sinus surgery Rhinology . 2018 Jun 1;56(2):118-121. doi: 10.4193/Rhin17.165. Q1IF: 3.019
8. The prevalence of Eustachian tube dysfunction symptoms in patients with chronic rhinosinusitis Int Forum Allergy Rhinol . 2018 May;8(5):620-623. doi: 10.1002/alr.22056. Epub 2017 Dec 11. Q1IF: 2.611
9. Analysis of the Effect of Weight Loss on Eustachian Tube Function by Transnasal Videoendoscopy J Craniofac Surg . 2021 Jul 15. doi: 10.1097/SCS.0000000000007965. Online ahead of print.
10. The Effect of CPAP on Middle Ear Pressure: A Systematic Review and Meta-Analysis Otol Neurotol . 2021 Jul 9. doi: 10.1097/MAO.0000000000003276. Online ahead of print.
11. Clinical manifestations of aural fullness Yonsei Med J . 2012 Sep;53(5):985-91. doi: 10.3349/ymj.2012.53.5.985. Q2IF: 1.914


2021年10月31日 星期日

▍爸媽必看!鼻子過敏吃什麼舒緩?實證天然抗過敏食補整理

 作者:劉承信醫師(Cheng Hsin Liu, MD


鼻炎過敏不能吃什麼?有鼻炎過敏的食療食補嗎?鼻子過敏吃什麼水果嗎?除了益生菌以外還有其他的嗎?


鼻炎過敏不能吃什麼?有鼻炎過敏的食療食補嗎?鼻子過敏吃什麼水果嗎?除了益生菌以外還有其他的嗎?

「那我回去有什麼要注意的嗎?這個吃東西要怎麼顧?有沒有要吃什麼或不要吃什麼呢?」幾乎是每個為疾病所苦的人在診間會問出的問題,卻也是西醫訓練當中最缺乏的知識。我自己也時常反思,當一個人身體心靈的平衡出了狀況,除了手術或藥物治療,我還能給病人什麼?

年長者通常已經吃太多藥、年輕人通常吃沒兩下、年幼者通常希望少吃藥。當身體出了不平衡的狀況,生活的調整才是最根本的、最持久也最核心的。我整理了一些實證醫學可以改善過敏性鼻炎的食療,讓我們從生活一起對抗過敏:)

想要看結論的直接拉到最下面。


鼻子過敏超惱人,過敏症狀鼻塞打噴嚏流鼻水最常見



最主要的三大症狀:流鼻水、打噴嚏及鼻塞,另外還會合併有眼睛癢、黑眼圈、嗅覺降低、頭暈目眩、鼻涕倒流、呼吸困難等症狀。過敏性鼻炎也容易有共病如鼻竇炎、氣喘、中耳積水,也會帶來身體其他部分如眼睛、皮膚、氣管、睡眠、打呼、臉型發育甚至腸胃的影響。


在台灣有近三成的人飽受過敏及非過敏性鼻炎的困擾。有三成的國小學童就開始有過敏性鼻炎的症狀;甚至在學齡前的小朋友,也有10%左右就已經出現類似症狀。而針對過敏性鼻炎,無論是基因、免疫功能、自律神經與環境因素(空氣污染、花粉塵瞞、冷熱溫差)都可能會造成鼻塞過敏。

最主要的三大症狀:流鼻水、打噴嚏及鼻塞,另外還會合併有眼睛癢、黑眼圈、嗅覺降低、頭暈目眩、鼻涕倒流、呼吸困難等症狀。過敏性鼻炎也容易有共病如鼻竇炎、氣喘、中耳積水,也會帶來身體其他部分如眼睛、皮膚、氣管、睡眠、打呼、臉型發育甚至腸胃的影響。



鼻子過敏怎麼辦?實證天然抗過敏食物食療大整理



天然食物包括番茄、蘋果、蔬果維他命、益生菌、藻類、雞蛋、秋葵、蜂蜜、紅花籽油都有幫助,至於要不要買人工合成萃取的營養補充品就看個人。均衡六大類營養、補充蔬果、健康生活,不用斤斤計較吃了多少毫克,就是最好的過敏食補。


觀看食療整理前,劉醫師真心話告訴你,底下所有的天然食物營養素,搜尋下去都會找到非常多的商品,但通通跟我沒關係,我實在的建議是從健康均衡的原型食物攝取。食療是日常維持身體健康的保健好方法,需要長期維持,並沒有快速的治療效果。

蘋果多酚 Apple polyphenols

作用:主要會用在肥胖、花粉過敏、高膽固醇
來源:蘋果。一般蘋果一顆可能就有200-500mg的蘋果多酚,市售蘋果汁約39~136 mg/100ml
臨床效果:每天攝取50mg或200mg蘋果多酚的果汁連續四週, 或是每天攝取500mg蘋果多酚持續12週,可以在花粉季節顯著的改善過敏症狀並且減少藥物使用。


葉綠素C Chlorophyll C2

作用:抗癌、抗糖尿病、降血脂、抗氧化、排毒等功效,市售產品主要會用在肥胖、過敏、青春痘,有部分研究顯示可能可預防直腸癌及肝癌
來源:Sargassum horneri (S. horneri) 銅藻及部分藻類富含,天然食物攝取比較容易降解,多半都是人工製成的添加劑比較多
臨床效果:每天攝取0.7mg連續12週,可以改善成人過敏症狀。


共軛亞麻油酸 Conjugated linoleic acid (CLA)

作用:減少內生性脂肪的合成、調節免疫反應
來源:天然是牛羊等反芻動物的乳汁和肉(羊肉、牛肉、乳製品),另外用葵花油、紅花籽油經氫化處理是保健補充品常見的製造方式。
臨床效果:每天攝取3g連續12週,在花粉季節使用可以減少過敏症狀、減少藥物使用、降低發炎指數。


蜂蜜 Honey

作用:減少發炎、血脂肪調節、減少感冒咳嗽、調節免疫
來源:蜂蜜
臨床效果:雖然部分研究顯示沒有顯著效益,但更多研究顯示可以改善過敏性鼻炎的症狀。相關研究有的是每天8g蜂蜜、每天1茶匙蜂蜜,最高甚至吃到1g/kg體重的劑量。


異槲(ㄏㄨˊ)皮素 Isoquercitrin

作用:控制血糖。槲皮素 (quercitrin)已經是個常見營養素,被多篇研究證實可以抑制肥大細胞、減少發炎與過敏反應等,可惜口服的生體利用率(bioavailability)效果不佳。槲皮素糖苷像是異槲皮素 (Isoquercitrin)有著相似的效果,但卻有更好的口服生體利用率。 
食物來源:秋葵、芒果、藥草如塔黃或釋迦的葉子、茶樹、垂管花。很常被製作成口服補充營養素。 
臨床效果:連續8週每日攝取100mg,可以減少過敏反應,但對於眼睛症狀的控制比鼻子的症狀更明顯。


甲基硫醯基甲烷 Methylsulfonylmethane (MSM)

作用:抗發炎
食物來源:雞蛋、豆類、肉類、魚類、大蒜、洋蔥、蘆筍、甘藍,但肉類經料理後保存效果較佳。很常被製作成口服補充營養素。
臨床效果:每天可以使用到4g。多篇研究使用2.6g連續一個月或是3g連續兩週,對於季節性過敏、鼻塞與鼻部症狀都有顯著改善的效果。


螺旋藻 Spirulina 

作用:調節免疫作用、降低肥大細胞釋放組織銨,抑制IL-4 
食物來源:最常見是鈍頂節螺藻(學名Arthrospira platensis),主要是內含胺基酸、礦物質、必需脂肪酸、維他命、類胡蘿波素 
臨床效果:有研究說明天天使用2000mg達6個月,對於過敏性鼻炎的症狀與滿意度可以得到改善。


番茄萃取物 Tomato extract

作用:抗氧化、抗發炎
食物來源:番茄。內容成分包含類胡蘿波素(番茄紅素、β胡蘿蔔素、葉黃素)、維他命、多酚(類黃酮、酚酸、單寧)
臨床效果:有研究發現連續8週使用360mg,對屋內塵蟎過敏的病人可以改善鼻過敏症狀,增進生活品質。


維他命C Vitamin C

作用:抗氧化、免疫調節 
食物來源:水果(芭樂、釋迦、龍眼、奇異果、草莓),蔬菜(甜椒、青花菜、芥蘭)都含有維他命C,也就是Ascorbic acid抗壞血酸 
臨床效果:過敏患者容易產生活性氧物質(Reactive oxygen species;ROS),使得鼻黏膜產生發炎變化並弱化抗氧化的能力,最終更強化了過敏症狀。部分研究發現可以讓兒童的過敏性鼻炎症狀減少,但也有部分研究顯示口服維他命C並沒有產生效果。

過去有篇早期研究顯示連續兩週局部使用維他命C鼻噴劑可降低鼻黏膜腫脹、分泌物與鼻塞,顯著減少鼻部症狀達74%。

亦有研究指出部分過敏的病人體內有較低濃度的抗壞血酸(維他命C),而高劑量的靜脈輸注維他命可以改善急性或慢性的過敏症狀,注射7.5g/50ml的維他命C,在短期內每週注射2-3次,可能可以改善過敏症狀,且沒有明顯的副作用。針對急性過敏的人,在平均3.2週內施打7次;慢性過敏的人,在平均11.9週施打26次。


維他命D Vitamin D

作用:免疫調節(B細胞、T細胞、樹突細胞、巨噬細胞) 
食物來源:曬太陽、魚類(鮭魚、鮪魚、鯖魚、沙丁魚)、牛奶、 雞蛋(蛋黃)、菇類、肉類(鴨肉、豬肝) 
內容成分:主要是麥角鈣化醇Ergocalciferol(維他命D2)、膽鈣化醇(維他命D3) 
臨床效果:研究顯示維他命D缺乏與過敏症狀很有關係,5個月的維他命D補充可以改善對花粉/草過敏的兒童之過敏症狀,而更多研究顯示對於維他命D缺乏的病人改善更明顯。另有研究顯示一個月食用維他命D3、紫蘇(Perilla frutescens)、檞皮素(Quercetin)的混合膳食補充可以改善過敏症狀。也有研究顯示連續一個月使用維他命D3(800iu)以及益生菌可以大大改善過敏症狀。


維他命E Vitamin E

作用:免疫調節 
食物來源:各種油料種子和植物油中,在穀類、堅果類和綠葉蔬菜中都可以找到。 
臨床效果:目前證據顯示有些有效、有些無效。有研究指出在過敏季節時每天使用800 mg,可以稍微降低鼻部症狀,然而並無法降低整體過敏日數,也不會因此就可以減少過敏藥物使用。


益生菌 Probiotics

已有專文介紹益生菌對過敏性鼻炎的功效,結論是益生箘對於過敏性鼻炎,無法完全根治,只能改善症狀;環境、基因、免疫功能才是決定疾病是否出現,益生箘無法預防過敏性鼻炎發生;無法短期改善,需要一段時間的調整;無法當作主要治療,僅能當作輔助保健。



過敏鼻炎體質調整快速重點整理,舒緩過敏症狀看這裡


重點一:吃什麼?認識過敏食療聖品與營養物


天然食物包括番茄、蘋果、蔬果維他命、益生菌、藻類、雞蛋、秋葵、蜂蜜、紅花籽油都有幫助,至於要不要買人工合成萃取的營養補充品就看個人。均衡六大類營養、補充蔬果、健康生活,不用斤斤計較吃了多少毫克,就是最好的過敏食補。  重點二:吃多久?連續4-12週調整體質  前面分段介紹可見,通常都是4-12週的連續使用才可以見到微薄的效果,不應該把食物當成治療,而是內化成每一天的健康飲食與健康生活當成根本,加上專業醫師的治療,才是最好的過敏控制。


天然食物包括番茄、蘋果、蔬果維他命、益生菌、藻類、雞蛋、秋葵、蜂蜜、紅花籽油都有幫助,至於要不要買人工合成萃取的營養補充品就看個人。均衡六大類營養、補充蔬果、健康生活,不用斤斤計較吃了多少毫克,就是最好的過敏食補。

重點二:吃多久?連續4-12週調整體質

前面分段介紹可見,通常都是4-12週的連續使用才可以見到微薄的效果,不應該把食物當成治療,而是內化成每一天的健康飲食與健康生活當成根本,加上專業醫師的治療,才是最好的過敏控制。

重點三:多有效?鼻子過敏舒緩而非鼻子過敏根治


多篇研究顯示有效果,但研究結果可能受到保健食品的贊助影響,研究樣本數太少、研究過程也不夠嚴謹。不要想用吃來治療過敏,而是用吃促進健康,控制過敏。


灌籃高手中的櫻木花道說過:「左手只是輔助」,而劉承信醫師針對過敏性鼻炎再次強調:「抗過敏食物雖然只是輔助,卻是過敏控制的根本」。多篇研究顯示有效果,但研究結果可能受到保健食品的贊助影響,研究樣本數太少、研究過程也不夠嚴謹。不要想用吃來治療過敏,而是用吃促進健康,控制過敏。


參考文獻


1. Health supplements for allergic rhinitis: A mixed-methods systematic review Complement Ther Med . 2020 Jun;51:102425. doi: 10.1016/j.ctim.2020.102425. Epub 2020 May 17.
2. Evaluation of Antioxidant Activity of Polyphenols from Different Varieties Apples in Vitro Science and Technology of Food Industry, 2018, 39(23): 89-94,116.
3. A Study of the Variation of Polyphenol Content in the Pulp and Peel of Fresh Apples and Processed Apple Juice Pinchun Cho
4. 營養新知 https://formulawave.com/
5. Two apples a day lower serum cholesterol and improve cardiometabolic biomarkers in mildly hypercholesterolemic adults: a randomized, controlled, crossover trial Am J Clin Nutr . 2020 Feb 1;111(2):307-318. doi: 10.1093/ajcn/nqz282.
6. Clinical effects of apple polyphenols on persistent allergic rhinitis: a randomized double-blind placebo-controlled parallel arm study J Investig Allergol Clin Immunol, 16 (2006), pp. 283-289
7. Efficacy of chlorophyll c2 for seasonal allergic rhinitis: single-center double-blind randomized control trial Eur Arch Oto-rhino-laryngology, 273 (12) (2016), pp. 4289-4294
8. Immunological and metabolic effects of cis-9, trans-11-conjugated linoleic acid in subjects with birch pollen allergy Br J Nutr, 100 (1) (2008), pp. 112-119
9. Ingestion of honey improves the symptoms of allergic rhinitis: evidence from a randomized placebo-controlled trial in the East coast of Peninsular Malaysia Ann Saudi Med, 33 (5) (2013), pp. 469-475,
10. Birch pollen honey for birch pollen allergy–a randomized controlled pilot study Int Arch Allergy Immunol, 155 (2) (2011), pp. 160-166,
11. Preventative effect of a flavonoid, enzymatically modified isoquercitrin on ocular symptoms of Japanese cedar pollinosis Allergol Int, 58 (3) (2009), pp. 373-382
12. Effect of enzymatically modified isoquercitrin, a flavonoid, on symptoms of Japanese cedar pollinosis: a randomized double-blind placebo-controlled trial Int Arch Allergy Immunol, 149 (4) (2009), pp. 359-368
13. Evaluating the impacts of methylsulfonylmethane on allergic rhinitis after a standard allergen challenge: randomized double-blind exploratory study JMIR Res Protoc, 7 (11) (2018), p. e11139
14. The effects of spirulina on allergic rhinitis Eur Arch Oto-rhino-laryngol, 265 (10) (2008), pp. 1219-1223
15. An evaluation of the clinical efficacy of tomato extract for perennial allergic rhinitis Allergol Int, 56 (3) (2007), pp. 225-230
16. Vollbracht C, Raithel M, Krick B, Kraft K, Hagel AF. Intravenous vitamin C in the treatment of allergies: an interim subgroup analysis of a long-term observational study. J Intern Med Res. 2018;46(9):3640–3655. https://doi.org/10.1177/ 0300060518777044
17. Treatment of perennial allergic rhinitis with ascorbic acid solution. Ear Nose Throat J. 1991;70(1):54–55. Q3IF: 1.697
18. Vitamin D3 plus Lactobacillus reuteri DSM 17938 as adjuvant for allergen immunotherapy: a preliminary experience Jacobs J Allergy Immunol, 2 (2) (2015), p. 014
19. Vitamin E effects on nasal symptoms and serum specific IgE levels in patients with perennial allergic rhinitis Ann Allergy Asthma Immunol, 96 (1) (2006), pp. 45-50




2021年6月2日 星期三

▍關於洗鼻你一定要知道的事情(下):洗鼻子要怎麼洗?一步一步告訴你!


作者:劉承信醫師(
Cheng Hsin Liu, MD


洗鼻子聽起來很嚇人,但其實很輕鬆;聽起來很複雜,但其實很簡單。我們從小是父母洗澡,到長大自己洗澡,已經完全習以為常,一邊洗澡想事情哼歌都可以。而洗鼻子,只要稍加練習,也可以輕鬆洗鼻,但大概沒辦法一邊哼歌啦哈哈。


洗鼻子聽起來很嚇人,但其實很輕鬆;聽起來很複雜,但其實很簡單。我們從小是父母洗澡,到長大自己洗澡,已經完全習以為常,一邊洗澡想事情哼歌都可以。而洗鼻子,只要稍加練習,也可以輕鬆洗鼻,但大概沒辦法一邊哼歌啦哈哈。

廢話不多說,網路資訊、衛教文章介紹已經一大堆,直接逐步說明給你聽。
還沒有看過上一篇的人也可以先看唷!




工欲善其事,必先利其器,家私款起來!





洗鼻子第一步:家私傳好,準備一個洗鼻器先!



擠壓推注型:針筒式、NeilMed耐而美塞那靈、U-MEDENEMA優美洗鼻擠壓球  最大的好處是方便使用直觀、清洗方便(擠壓球除外!)、攜帶最便利、小兒接受度相對高,網路一堆影片用這針筒就可以洗出一堆鼻涕,誠所謂不滯於物,草木竹石均可為劍。壞處是水量控制困難、需要自己沖泡、開口小放鹽巴或水不方便、技巧控制上個人並不習慣。  針筒式在台灣一般醫療用品器材有時候比較難找,可以上網看看;另外優美洗鼻擠壓球在使用過程比我想的不穩定,然後洗完後的水非常難清= =   重力下流型:Mycare邁康、SK士康、其他洗鼻壺  最大的好處是水流穩定、大港、洗鼻徹底,方便使用;網路上有醫師特別推薦此類產品,我自己覺得多數病人都適用,鼻孔貼合度佳。壞處是仍得自己沖泡,有些人覺得溺水感稍微明顯,沖完後有些人覺得滯留感多一點點,我自己覺得不會。  這兩個牌子基本上一樣,手感組裝看個人喜好,個人覺得Mycare在控制流量上、瓶身開口上都更好用一點。  壓力噴灑型:Physiomer舒喜滿  最大好處是法國原裝超省事免沖泡,網路衛教影片完整,有一般型、加強型、高張型、溫和型,我自己只用過前兩個,對於局部血塊分泌物清除效果不錯,我很多病人用這個反應也很好;壞處是費用高,流量較小壓力較大初始刺激感較強,另外就是我覺得噴嘴跟鼻孔沒有很合。  關於這種省事型的懶人我在使用過所有洗鼻器以後還是覺得不錯,對於不需要長期洗鼻的朋友,水溫水量濃度對我來講都太煩了,所以如果只是術後短期使用,保險又有給付的情形,個人覺得或許是個方便的選擇。  電子脈動型:未列出比較(因為全部買太貴了,唯一有買的是小朋友用的大象機,要放到小朋友鼻孔都很難,所以未知效果XD)


身為一個耳鼻喉科醫師,秉持著嘗試的精神,基本上耳鼻喉科相關的檢查或處置我都自己嘗試了一番,洗鼻器當然也不能例外。教課書當中強調,大水量、低強度更能將生理食鹽水或清洗液深入鼻竇鼻腔,然後舒適方便的洗鼻也很重要,到底哪個才是最好的選擇呢?

洗鼻器成百上千種,每個地區都有不同的流行,牌子實在太多,大概的分類與台灣常見的有以下:

擠壓推注型針筒式、NeilMed耐而美塞那靈、U-MEDENEMA優美洗鼻擠壓球

最大的好處是方便使用直觀、清洗方便(擠壓球除外!)、攜帶最便利、小兒接受度相對高,網路一堆影片用這針筒就可以洗出一堆鼻涕,誠所謂不滯於物,草木竹石均可為劍。壞處是水量控制困難、需要自己沖泡、開口小放鹽巴或水不方便、技巧控制上個人並不習慣

針筒式在台灣一般醫療用品器材有時候比較難找,可以上網看看;另外優美洗鼻擠壓球在使用過程比我想的不穩定,然後洗完後的水非常難清= = 

重力下流型Mycare邁康、SK士康、其他洗鼻壺

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這兩個牌子基本上一樣,手感組裝看個人喜好,個人覺得Mycare在控制流量上、瓶身開口上都更好用一點。

壓力噴灑型Physiomer舒喜滿

最大好處是法國原裝超省事免沖泡,網路衛教影片完整,有一般型、加強型、高張型、溫和型,我自己只用過前兩個,對於局部血塊分泌物清除效果不錯,我很多病人用這個反應也很好;壞處是費用高,流量較小壓力較大初始刺激感較強,另外就是我覺得噴嘴跟鼻孔沒有很合。

關於這種省事型的懶人我在使用過所有洗鼻器以後還是覺得不錯,對於不需要長期洗鼻的朋友,水溫水量濃度對我來講都太煩了,所以如果只是術後短期使用,保險又有給付的情形,個人覺得或許是個方便的選擇。

電子脈動型:未列出比較(因為全部買太貴了,唯一有買的是小朋友用的大象機,要放到小朋友鼻孔都很難,所以未知效果XD)


擠壓推注型:針筒式、NeilMed耐而美塞那靈、U-MEDENEMA優美洗鼻擠壓球  最大的好處是方便使用直觀、清洗方便(擠壓球除外!)、攜帶最便利、小兒接受度相對高,網路一堆影片用這針筒就可以洗出一堆鼻涕,誠所謂不滯於物,草木竹石均可為劍。壞處是水量控制困難、需要自己沖泡、開口小放鹽巴或水不方便、技巧控制上個人並不習慣。  針筒式在台灣一般醫療用品器材有時候比較難找,可以上網看看;另外優美洗鼻擠壓球在使用過程比我想的不穩定,然後洗完後的水非常難清= =   重力下流型:Mycare邁康、SK士康、其他洗鼻壺  最大的好處是水流穩定、大港、洗鼻徹底,方便使用;網路上有醫師特別推薦此類產品,我自己覺得多數病人都適用,鼻孔貼合度佳。壞處是仍得自己沖泡,有些人覺得溺水感稍微明顯,沖完後有些人覺得滯留感多一點點,我自己覺得不會。  這兩個牌子基本上一樣,手感組裝看個人喜好,個人覺得Mycare在控制流量上、瓶身開口上都更好用一點。  壓力噴灑型:Physiomer舒喜滿  最大好處是法國原裝超省事免沖泡,網路衛教影片完整,有一般型、加強型、高張型、溫和型,我自己只用過前兩個,對於局部血塊分泌物清除效果不錯,我很多病人用這個反應也很好;壞處是費用高,流量較小壓力較大初始刺激感較強,另外就是我覺得噴嘴跟鼻孔沒有很合。  關於這種省事型的懶人我在使用過所有洗鼻器以後還是覺得不錯,對於不需要長期洗鼻的朋友,水溫水量濃度對我來講都太煩了,所以如果只是術後短期使用,保險又有給付的情形,個人覺得或許是個方便的選擇。  電子脈動型:未列出比較(因為全部買太貴了,唯一有買的是小朋友用的大象機,要放到小朋友鼻孔都很難,所以未知效果XD)


利益揭露:沒在跟你業配。大多數洗鼻器來源是透過Physiomer舒喜滿洗鼻器的業務與高醫樓下的杏一醫療用品店長,跟各家常見廠商申請試用而來;NeilMed耐而美塞那靈洗鼻器則是參加顏面整型醫學會時廠商攤位的試用品;Mycare邁康洗鼻器是我個人購入。除以上試用品以外無任何金錢利益或贊助,只代表個人使用經驗。

洗鼻子的第二步:準備洗鼻鹽


一般而言,洗鼻器都會有相配和的洗鼻鹽可以購買,亦可以自己買無碘鹽泡製。有些人還會使用其他添加物,建議除了有實驗認證的添加物,其他還是以生理食鹽水為準。

洗鼻子的第三部:準備臉盆或到洗手台


有些人會趁著洗澡的時候順便洗鼻,也是一個方式。


買了洗鼻器不會用?我教你~



泡!:洗澡水先放好,洗鼻水要先泡好2.沖!:彎腰、歪頭、嘴呼吸


泡!:洗澡水先放好,洗鼻水要先泡好


(1)濃度建議: 先買(泡)個等張生理食鹽水(0.9%)試試看吧!  絕大多數的研究與建議或使用生理食鹽水。等張濃度生理食鹽水(0.9%)與高張濃度的比較在近期有更多論文,有越來越多研究認為高張高濃度的生理食鹽水會有更好的效果,但還沒有到定論。我自己建議初學者用等張生理食鹽水就可以有足夠的效果。   目前有些實驗會添加木糖醇(Xylitol)來抗菌與增加免疫、玻尿酸鈉(Sodium Hyaluronate)、木葡聚醣(Xyloglucan)來降低細菌附著,以及含有中草藥成份的洗鼻劑,目前零星研究都有著不錯的效果。    有洗總比沒洗好,剛開始不用學習怎麼泡製,直接買現成的生理食鹽水試試看;進階一點可以買洗鼻鹽按照商品上的說明沖泡;再更省一點可以購買無碘鹽溶在殺菌過後的水裡(如4.5g鹽巴溶解在500ml水裡即可製備成等張生理食鹽水)  (2)水溫建議:比室溫略溫即可,方便舒適更重要!  根據研究,不管是40度的溫水或室溫的水都可以增加鼻纖毛擺動,所以這幾年的建議會以室溫或微溫,感覺方便舒適即可。25-35度最剛好,不然低溫太刺激、高溫會燙鼻。  (3)水質建議:無菌操作很重要   使用煮沸或殺菌過的水會是比較好的方式,或是直接購買生理食鹽水或乳酸林格氏液(Lactate Ringer’s soultion)。在鼻竇手術過的病人,無菌的洗鼻更重要唷。


(1)濃度建議: 先買(泡)個等張生理食鹽水(0.9%)試試看吧!

絕大多數的研究與建議或使用生理食鹽水。等張濃度生理食鹽水(0.9%)與高張濃度的比較在近期有更多論文,有越來越多研究認為高張高濃度的生理食鹽水會有更好的效果,但還沒有到定論。我自己建議初學者用等張生理食鹽水就可以有足夠的效果。

目前有些實驗會添加木糖醇(Xylitol)來抗菌與增加免疫玻尿酸鈉(Sodium Hyaluronate)木葡聚醣(Xyloglucan)來降低細菌附著,以及含有中草藥成份的洗鼻劑,目前零星研究都有著不錯的效果。 

有洗總比沒洗好,剛開始不用學習怎麼泡製,直接買現成的生理食鹽水試試看;進階一點可以買洗鼻鹽按照商品上的說明沖泡;再更省一點可以購買無碘鹽溶在殺菌過後的水裡(如4.5g鹽巴溶解在500ml水裡即可製備成等張生理食鹽水)

(2)水溫建議:比室溫略溫即可,方便舒適更重要! 

根據研究,不管是40度的溫水或室溫的水都可以增加鼻纖毛擺動,所以這幾年的建議會以室溫或微溫,感覺方便舒適即可。25-35度最剛好,不然低溫太刺激、高溫會燙鼻。 

(3)水質建議:無菌操作很重要 

使用煮沸或殺菌過的水會是比較好的方式,或是直接購買生理食鹽水或乳酸林格氏液(Lactate Ringer’s soultion)。在鼻竇手術過的病人,無菌的洗鼻更重要唷。

沖!:彎腰、歪頭、嘴呼吸



(1)彎腰:其實是身體前傾、眼看腳尖的這個角度即可,當然搭配洗手台高度可以彎腰無妨。除了清洗深入鼻竇以外,可以避免造成嗆咳;清洗的食鹽水流到嘴巴大概無法避免,但彎腰可以避免流到喉嚨造成嗆咳。  (2)歪頭:歪頭主要也是為了讓清洗的食鹽水可以從另一邊的鼻孔流出,通常會建議洗鼻器放入的鼻孔是在比較高的那側,也就是離地較遠的那側。這樣的做法也可以減少耳咽管的刺激。  (3)嘴呼吸:張口呼吸可以將讓軟齶與後咽關閉(Velopharynx),使得洗鼻時清洗液更不會跑到口咽喉造成嗆咳。


鼻竇手術後因打開了鼻竇開口成為開放性通道,最標準的其實是「跪姿,頭抵地板」的方式來洗鼻,可以達到最深入鼻竇的效果(特別是上頜竇與額竇)。但基本上的洗鼻子不需要這麼嚴苛,掌握動作「彎腰、歪頭、嘴呼吸」即可。

(1)彎腰:其實是身體前傾、眼看腳尖的這個角度即可,當然搭配洗手台高度可以彎腰無妨。除了清洗深入鼻竇以外,可以避免造成嗆咳;清洗的食鹽水流到嘴巴大概無法避免,但彎腰可以避免流到喉嚨造成嗆咳

(2)歪頭:歪頭主要也是為了讓清洗的食鹽水可以從另一邊的鼻孔流出,通常會建議洗鼻器放入的鼻孔是在比較高的那側,也就是離地較遠的那側。這樣的做法也可以減少耳咽管的刺激

(3)嘴呼吸:張口呼吸可以將讓軟齶與後咽關閉(Velopharynx),使得洗鼻時清洗液更不會跑到口咽喉造成嗆咳。

等到這些準備姿勢完成之後,就可以開始洗鼻子啦!建議水量從小到大、從外側到內側來增加適應時間、減少衝擊感唷。


擤!:輕柔將鼻內的水排出


洗完之後,部分液體可能暫時停留在鼻竇與鼻腔當中,有時候隔一陣子才會慢慢排出。洗完後可以緩慢搖晃頭部,透過輕柔的鼻部按摩與擤鼻涕,將水擤出來


洗鼻很容易,還有幾個小叮嚀要注意!



洗鼻器的清洗很重要、通常一天1-2次即可洗鼻子有什麼危險性嗎?  (1) 跑錯位置:軟齶關閉不全容易嗆到,如沖洗時可能因為壓力姿勢的因素,跑進耳咽管造成中耳炎、耳痛,亦可能造成頭痛、鼻子痛。  (2) 過度刺激:可能跟加入的添加物與過高濃度的鹽水,又或者是過高過低的溫度,造成粘膜腫脹的刺激感。另外也有少數人因為鼻黏膜較薄,高速沖洗時可能會有流鼻血的現象,通常會自然痊癒。  (3) 感染:沒有消毒的瓶子可能會將細菌病毒沖洗到鼻竇鼻腔深處,甚至造成嚴重的鼻部、耳朵甚至腦部的感染。


洗鼻器的清洗很重要

洗鼻器要每次清洗消毒風乾,以免瓶口滋生細菌(格蘭氏陰性菌),若將細菌沖洗入鼻竇可就不好了。一般而言建議約3-6個月更換一次瓶子唷

到底多久洗一次?

洗鼻子不是多多益善,通常一天1-2次即可,真的塞得很嚴重部分病人或可以嘗試再增加次數。清洗完後加上鼻噴劑,對治療更有效果。

洗鼻子有什麼危險性嗎?

(1) 跑錯位置軟齶關閉不全容易嗆到,如沖洗時可能因為壓力姿勢的因素,跑進耳咽管造成中耳炎、耳痛,亦可能造成頭痛、鼻子痛。

(2) 過度刺激可能跟加入的添加物與過高濃度的鹽水,又或者是過高過低的溫度,造成粘膜腫脹的刺激感。另外也有少數人因為鼻黏膜較薄,高速沖洗時可能會有流鼻血的現象,通常會自然痊癒。

(3) 感染沒有消毒的瓶子可能會將細菌病毒沖洗到鼻竇鼻腔深處,甚至造成嚴重的鼻部、耳朵甚至腦部的感染

鼻子症狀的困擾我知道,只要掌握訣竅、按部就班的洗鼻,加上適當的飲食、藥物甚至手術治療,相信可以讓鼻子的症狀與困擾大大降低。


參考文獻


1. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 Rhinology . 2020 Feb 20;58(Suppl S29):1-464.  Q1 IF: 3.019
2. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections in infants and children: A systematic review and meta-analysis Paediatr Respir Rev . 2020 Nov;36:151-158.   Q1 IF: 2.716
3. Magnetic resonance imaging evaluation of the distribution of spray and irrigation devices within the sinonasal cavities Int Forum Allergy Rhinol . 2019 Sep;9(9):958-970. Q1  IF: 2.611
4. How does sinus surgery affect topical irrigation distribution? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg . 2018 Feb;26(1):21-26. doi: 10.1097/MOO.0000000000000429. Q3IF: 1.607
5. Nasal saline irrigation: a clinical update Int Forum Allergy Rhinol . 2019 May;9 Q1 IF: 2.611
6. Does Heating up Saline for Nasal Irrigation Improve Mucociliary Function in Chronic Rhinosinusitis? Am J Rhinol Allergy . 2018 Mar;32(2):106-111. doi: 10.1177/1945892418762872. Q2IF: 1.943
7. Squeeze bottle versus syringe nasal saline irrigation for persistent allergic rhinitis - a randomized controlled trial Rhinology . 2020 Oct 1;58(5):460-464.  Q1  IF: 3.019


2021年5月24日 星期一

▍「快篩與否」更需要討論科學,號稱快速方便的抗原快篩到底該用在什麼地方?

  
作者:劉承信醫師(Cheng Hsin Liu, MD


現在陽性率飆升的地方需要快篩嗎?醫院同仁需要快篩嗎?社區無症狀檢驗時需要快篩嗎?照顧COVID-19重症又要回家陪小孩需要快篩嗎?等不及PCR需要快篩嗎?


新型冠狀肺炎(Coronavirus disease 2019, COVID-19),在世界肆虐造成世紀級的死傷,而近來在台灣突破蔓延進入社區,雖已經壯士斷腕緊急應變,多數民眾的高效自律,但短期內可以預見會有感染潮餘波盪漾,以及隨之而來的重症與死亡案例升高。

雖然晚了四百天多才開始經歷全球的狀況,但全台針對篩檢議題的攻防辯論可是從沒斷過,普篩與否、是否採取快篩、用哪種篩檢方式等等,霎時人人都有一番研究說法,到底是民眾教育程度高,還是專業之死,固不待言。然而針對抗原快篩之利弊,很多醫師也是一頭霧水。

因為手邊也有一些台產抗原快篩的試劑,自己也很好奇到底該什麼時候用上XD 現在陽性率飆升的地方需要快篩嗎?醫院同仁需要快篩嗎?社區無症狀檢驗時需要快篩嗎?照顧COVID-19重症又要回家陪小孩需要快篩嗎?等不及PCR需要快篩嗎?

一樣就最近發表的研究來做個小整理(參考論文放在文末,附上doi, IF與JCR Quartile),也歡迎大家有空閱讀Reference的研究,我每篇文章都盡量參考最新、影響力較高、研究品質較好的研究。


先講結論,如果你真的要做抗原快篩可以用在哪些地方?



核酸篩檢難以取得,或是需要等待時間太久 評估是否有區域爆發,但到底頻率要怎麼篩還沒有定論  在盛行率極高的區域使用  檢測無症狀的感染接觸者。大規模爆發檢傷用  低盛行率地區Rule-out 高危險群體的密集頻率使用 評估區域爆發(本次台大)


BUT,就像論文教課書Criteria與Indication背的老熟,現實中的病人總剛好站在灰色地帶一樣,實際上的抗原快篩的使用結論就是「藝術」兩字,這樣的模稜兩可的結論。偏偏防疫就是最好確診者「一個也不能少」。我自己思考的原因列在文末。


篩檢的方法有哪些?抗原快篩是什麼原理?



SARS-CoV-2是個單股正鏈RNA病毒,基因長度約26-35kb(千鹼基),可以合成的蛋白質當中,約有27種我們已知功能的蛋白質。從5’端當中前面71%的長度是ORF1a/b區段,主要是合成多蛋白polyproteins,並參與病毒基本的RNA複製與mRNA合成;其他結構性蛋白質如圖所示。


SARS-CoV-2是個單股正鏈RNA病毒,基因長度約26-35kb(千鹼基),可以合成的蛋白質當中,約有27種我們已知功能的蛋白質。從5’端當中前面71%的長度是ORF1a/b區段,主要是合成多蛋白polyproteins,並參與病毒基本的RNA複製與mRNA合成;其他結構性蛋白質如圖所示。

當然篩檢的方式已經有很多人做出整理,大致可以分成三類:核酸篩檢、抗原篩檢、抗體篩檢,網路隨便都找得到表格,本文中提到的抗原快篩最主要就是測量S and N proteins。非常推薦想多了解的可以閱讀以下兩篇論文,對於各種篩檢方法都有做出圖文整理。



抗原快篩其實也有很多種,我們通常是指Point-of-care(POC) biosensors,也就是類似驗孕棒一樣的晶片或紙卡檢驗。希望達到ASSURED: Affordable, Sensitive, Specific, User-friendly, Rapid and Robust, Equipment-free, Deliverable to end users的特性。


抗原快篩其實也有很多種,我們通常是指Point-of-care(POC) biosensors,也就是類似驗孕棒一樣的晶片或紙卡檢驗。希望達到ASSURED: Affordable, Sensitive, Specific, User-friendly, Rapid and Robust, Equipment-free, Deliverable to end users的特性。


現階段抗原快篩的常見品牌與效能-秒懂實驗、臨床數據、症狀、時間、濃度之影響


目前抗原快篩的產品已經非常多種,族繁不及備載,僅列出台灣與目前大概研究會常看到的產品,個人時間有限,歡迎提出補充。大原則掌握,每個抗原快篩的實驗數據再漂亮,臨床實驗出來都可能不堪一擊;還有個東西叫做信賴區間,每次做出來的成果都可能在區間浮動

常見抗原快篩品牌



幾件事情說明,這個表格純粹是個人看的這幾篇Paper提到的部分,取常見的抗原快篩品牌最佳表現與最壞表現來呈現。每篇Paper的實際Sensitivity/Specificity並不一樣,我沒有跑Meta,只是大概看個綜合表現。漏掉非常多品牌,台灣還有龍隼,但我稍加查詢沒有看到資料。  應該一眼可見的是,所有的臨床數據都比廠商宣稱的敏感度Sensitivity「差很大」;特異性Specificity看起來應該都維持很高的水準。目前各篇研究對Abott亞培、Roche羅氏、SD Biocensor等品牌似乎較有信心;Coris在各家研究目前都滿慘的。


幾件事情說明,這個表格純粹是個人看的這幾篇Paper提到的部分,取常見的抗原快篩品牌最佳表現與最壞表現來呈現。每篇Paper的實際Sensitivity/Specificity並不一樣,我沒有跑Meta,只是大概看個綜合表現。漏掉非常多品牌,台灣還有龍隼,但我稍加查詢沒有看到資料。

應該一眼可見的是,所有的臨床數據都比廠商宣稱的敏感度Sensitivity「差很大」;特異性Specificity看起來應該都維持很高的水準。目前各篇研究對Abott亞培、Roche羅氏、SD Biocensor等品牌似乎較有信心;Coris在各家研究目前都滿慘的。

我唸的這幾篇Paper還有提到很多有趣的抗原快篩品牌或是核酸快篩品牌,如Ortho Clinical Diagnostics VITROS、ID NOW、Xpert Xpress仍然保持快速篩檢特性,而且準確率極高,但可能需要後端儀器支持,或是高昂的費用。

抗原快篩之敏感度與特異性


WHO認為敏感度sensitivity ≥ 80% 與 特異性specificity ≥ 97%這樣的標準才能夠當作有用的快篩工具。看起來特異性Specificity完全不是問題,不管哪個品牌、病人有無症狀,整理來講就都可以到99.6%左右。

有篇統合分析結果可以看到,敏感度Sensitivity其實慘不忍睹只有56.2% (95% CI, 29.5% to 79.8%), 但平均的特異性Specificity 仍有99.5% (95% CI, 98.1% to 99.9%)。另外也有19篇統合研究分析發現敏感度Sensitivity從28.9-98.3, 特異性Specificity從45-100%

我個人認為,抗原檢測的低敏感度如果配上非專業的自主篩檢,敏感度大概會低到很可怕。這樣的敏感度特性使得我們需要做進一步的核酸檢測,因為偽陰性不管比例高低,都可能造成延遲診斷、治療、隔離以及造成感染控制的失敗。


症狀與否與出現時間是否影響敏感度?



敏感度Sensitivity最高的時候是症狀發生2-3天的時候,而通常症狀發生都是在暴露病毒後5天左右。測到病毒濃度的高峰在輕症病人是有症狀後第四天;在中重症則是第八天左右。從初始症狀開始後,在輕症的病人,病毒RNA可以篩檢到的間期duration約7.9-20天;對於中重症的病人,間期duration則是6-30.8天。  有症狀病人的篩檢敏感度Sensitivity約72.0% (95% CI 63.7% to 79.0%; 37 evaluations; 15530 samples, 4410 cases) ;而沒有症狀的病人篩檢敏感度58.1%(95% CI 40.2% to 74.1%; 12 evaluations; 1581 samples, 295 cases) 。  症狀出現第一個禮拜的篩檢敏感度是78.3%(95% CI 71.1% to 84.1%; 26 evaluations; 5769 samples, 2320 cases) ,而第二個禮拜是51.0%(95% CI 40.8% to 61.0%; 22 evaluations; 935 samples, 692 cases)。另外有其他研究是寫說7天內可以升高到89.4%。


敏感度Sensitivity最高的時候是症狀發生2-3天的時候,而通常症狀發生都是在暴露病毒後5天左右。測到病毒濃度的高峰在輕症病人是有症狀後第四天;在中重症則是第八天左右。從初始症狀開始後,在輕症的病人,病毒RNA可以篩檢到的間期duration約7.9-20天;對於中重症的病人,間期duration則是6-30.8天。

有症狀病人的篩檢敏感度Sensitivity約72.0% (95% CI 63.7% to 79.0%; 37 evaluations; 15530 samples, 4410 cases) ;而沒有症狀的病人篩檢敏感度58.1%(95% CI 40.2% to 74.1%; 12 evaluations; 1581 samples, 295 cases) 。

症狀出現第一個禮拜的篩檢敏感度是78.3%(95% CI 71.1% to 84.1%; 26 evaluations; 5769 samples, 2320 cases) ,而第二個禮拜是51.0%(95% CI 40.8% to 61.0%; 22 evaluations; 935 samples, 692 cases)。另外有其他研究是寫說7天內可以升高到89.4%。

病毒濃度/Ct值跟檢驗有關係嗎?



CDC建議的Ct=33當作有無傳染力的關鍵點,但也有亞洲相關研究寫說約在Ct=29-30。  Ct <25 (1.8 × 105 copies/ml)時sensitivity幾乎可以到100%, Ct<30 (9.4 × 103 copies/ml)時sensitivity只剩下75%, and Ct<35 (4.9 × 102 copies/ml)時,sensitivity只有可憐的46.9%。以症狀出現時間而言,大概也是建議7天內篩檢,才可以到達85%的敏感度。  另外有一篇2021.01的研究,比較幾種常見的抗原快篩,在病毒濃度高的狀況下(Ct<25),都有著敏感度Sensitivity 93-96%的好表現(Roche, Healgen比Biotical, Panbio略好)。然而若以CDC建議的Ct=33這個傳染力的關鍵點,敏感度sensitivity只有76.2-88%。


CDC建議的Ct=33當作有無傳染力的關鍵點,但也有亞洲相關研究寫說約在Ct=29-30。

Ct <25 (1.8 × 105 copies/ml)時sensitivity幾乎可以到100%, Ct<30 (9.4 × 103 copies/ml)時sensitivity只剩下75%, and Ct<35 (4.9 × 102 copies/ml)時,sensitivity只有可憐的46.9%。以症狀出現時間而言,大概也是建議7天內篩檢,才可以到達85%的敏感度。

另外有一篇2021.01的研究,比較幾種常見的抗原快篩,在病毒濃度高的狀況下(Ct<25),都有著敏感度Sensitivity 93-96%的好表現(Roche, Healgen比Biotical, Panbio略好)。然而若以CDC建議的Ct=33這個傳染力的關鍵點,敏感度sensitivity只有76.2-88%。


使用抗原快篩必須了解的危險性


低敏感度與不穩定性,還要小心Negative Predictive Value的可能陷阱



假設在盛行率2.5%的地區當中,不管你使用的快篩敏感度Sensitivity是60%或90%,只要特異性Specificity夠高,基本上Negative predictive value陰性預測值都會非常高。別高興得太早,還是要回歸到敏感性Sensitivity與偽陰性False negative,當敏感度不高的時候,就算陰性預測值很高,也可能錯放了可能的感染者,放走任一個都不是我們樂見的狀況。


上面敏感度的數據,可以看到所有的敏感度在無症狀、低濃度、有症狀時間超過一週的病人身上,都有著悲劇的敏感度結果,若單純以這點當作"Rule-in"會產生很大的問題,而放走了更多可能的病人。

假設在盛行率2.5%的地區當中,不管你使用的快篩敏感度Sensitivity是60%或90%,只要特異性Specificity夠高,基本上Negative predictive value陰性預測值都會非常高。別高興得太早,還是要回歸到敏感性Sensitivity與偽陰性False negative,當敏感度不高的時候,就算陰性預測值很高,也可能錯放了可能的感染者,放走任一個都不是我們樂見的狀況。

盛行率不高,很容易產生偽陽性



實際使用上,盛行率還是最大的問題。 在5%盛行率的地區,就算使用最強大的抗原快篩(SD Biosensor STANDARD Q and Abbott Panbio),陽性預測值Positive Predictive Value可以達到84-90%,但也就是說每篩檢6-10個陽性檢體就有一個是偽陽性;每4-8個案例就會漏掉一個確診個案。   而在0.5%盛行率的地區,陽性預測值Positive Predictive Value只能達到11-28%,也就是說每篩檢10個個陽性檢體就有7-9個是偽陽性;每2-3個案例就會漏掉一個確診個案。 由此可見,低盛行率的地區,每個陽性個案還是需要進一步的核酸檢測。


實際使用上,盛行率還是最大的問題。 在5%盛行率的地區,就算使用最強大的抗原快篩(SD Biosensor STANDARD Q and Abbott Panbio),陽性預測值Positive Predictive Value可以達到84-90%,但也就是說每篩檢6-10個陽性檢體就有一個是偽陽性;每4-8個案例就會漏掉一個確診個案。 

而在0.5%盛行率的地區,陽性預測值Positive Predictive Value只能達到11-28%,也就是說每篩檢10個個陽性檢體就有7-9個是偽陽性;每2-3個案例就會漏掉一個確診個案。 由此可見,低盛行率的地區,每個陽性個案還是需要進一步的核酸檢測

沒有搭配其他健康防護政策與適當隔離,快篩對疫情沒有幫助


Science最近有篇主要是談到Slovakia斯洛伐克與UK Liverpool英國利物浦區域利用相同的抗原快篩之經驗。

Slovakia在3週內篩檢了65%的人口,先從盛行率最高的幾個城市(當時最高的區域是3.9%)進行,接著到其他都市,而且都是由醫療專業人員採檢鼻咽。能做到這樣是搭配了嚴厲的關閉管制了學校、醫院與室內娛樂設施、不配合篩檢的人通通隔離,才能達到這種程度。結果就是大大降低了70%的盛行率。 

而UK Liverpool 英國利物浦區域因為有著不同人民特質與考量到周邊經濟活動,也是從盛行率最高的區域開始快篩,但在4週內僅篩了25%的人。Slovakia篩出了5萬人以上感染,但偽陰性也很高;而篩出了4000人左右的Liverpool地區也是如此。

文中也提到這樣的廣篩只適合用在有其他健康防護政策、公眾參與與適當隔離政策之下,或是用在解封後確保特定工作環境或大型活動的安全性。


抗原快篩的實際應用


當作大規模需求時檢傷用


有篇研究倡議就算是低準確率的診斷工具,在當作「檢傷工具」仍然有它的角色,節省使用耗時耗錢的高精確診斷法。論文指出,當檢驗能量不足的時候,利用這種方式就算錯放了偽陰性也不用太擔心,因為比起一個一個去做PCR造成的延遲,這才是會造成更大的「錯放」

但我個人認為這樣的結論過分簡化了了偽陽性侵佔大規模醫療資源,以及忽略一個偽陰性可能會造成社會另一波感染的可能性,同時這個模型也沒有辦法解釋,到底PCR待檢人數到怎樣的程度、盛行率高到怎樣的程度,才會適合這樣的檢傷法。

當作低盛行率地區排除危險來Rule-out用


當疾病Prevelence盛行率越來越降低的時候,Negative predictive value陰性預測值則會越來越高,也就表示如果我檢驗是陰性,則真的沒有得到COVID-19的比例也越來越高。在這樣的狀況之下,在盛行率低的區域,針對無症狀的人要旅行、回到工作、回到學校、大型集會,只要測出陰性,基本上都是真的陰性,可以放心地排除自己感染的狀況。

但在盛行率高的區域,這樣的結論是非常危險的,仍然需要搭配各樣的公衛健康管理與隔離政策,以及使用PCR複檢

高危險群體的內部密集使用



在一個有分區照顧感染COVID-19病人的護理之家內,針對員工或護理之家病人做不同區隔的抗原快篩檢測,可以達到減少傳播的效果,對於可能產生的院內感染,在密集篩檢之下不管是一週一次、一週2-3次、一天一次,都會有不同程度的減少傳播效果。  亦即如果我是照顧感染者的單位員工,又怕傳染給家人朋友同事,那或許可以考慮抗原快篩的密集檢測,我自己看起來,其實一週一次就可以達到顯著的效果,當然財力物力許可的狀況之下,增加頻率看起來也不錯。


在一個有分區照顧感染COVID-19病人的護理之家內,針對員工或護理之家病人做不同區隔的抗原快篩檢測,可以達到減少傳播的效果,對於可能產生的院內感染,在密集快速篩檢之下不管是一週一次、一週2-3次、一天一次,都會有不同程度的減少傳播效果。

亦即如果我是照顧感染者的單位員工,又怕傳染給家人朋友同事,那或許可以考慮抗原快篩的密集檢測,我自己看起來,其實一週一次就可以達到顯著的效果,當然財力物力許可的狀況之下,增加頻率看起來也不錯。


參考文獻與30秒速讀註解


1. Rapid antigen testing in COVID-19 responses Science . 2021 May 7;372(6542):571-572. doi: 10.1126/science.abi6680. Q1IF: 41.845
Science的這篇主要是談到Slovakia斯洛伐克與UK Liverpool英國利物浦區域利用相同的抗原快篩之經驗,以及最近熱門話題「盛行率會影響篩檢的偽陽性與偽陰性」。
Slovakia在3週內篩檢了65%的人口,先從盛行率最高的幾個城市(當時最高的區域是3.9%)進行,接著到其他都市,而且都是由醫療專業人員採檢鼻咽。能做到這樣是搭配了嚴厲的關閉管制了學校、醫院與室內娛樂設施、不配合篩檢的人通通隔離,才能達到這種程度。結果就是大大降低了70%的盛行率。 
而UK Liverpool 英國利物浦區域因為有著不同人民特質與考量到周邊經濟活動,也是從盛行率最高的區域開始快篩,但在4週內僅篩了25%的人。Slovakia篩出了5萬人以上感染,但偽陰性也很高;而篩出了4000人左右的Liverpool地區也是如此。文中也提到這樣的廣篩只適合用在有其他健康防護政策、公眾參與與適當隔離政策之下,或是用在解封後確保特定工作環境或大型活動的安全性。
2. SARS-CoV-2 rapid antigen detection tests Lancet Infect Dis . 2021 May 4;S1473-3099(21)00206-1. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00206-1. Q1IF: 24.446
3. Scaling up COVID-19 rapid antigen tests: promises and challenges Lancet Infect Dis . 2021 Feb 23;S1473-3099(21)00048-7. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00048-7. Q1IF: 24.446
Lancet這篇主要是在回應2021年02月在該期刊發表的文章”Scaling up COVID-19 rapid antigen tests: promises and challenges”提到 「當疾病Prevelence盛行率越來越降低的時候,Negative predictive value陰性預測值則會越來越高,也就表示如果我檢驗是陰性,則真的沒有得到COVID-19的比例也越來越高。在這樣的狀況之下,在盛行率低的區域,針對無症狀的人要旅行、回到工作、回到學校、大型集會,只要測出陰性,基本上都是真的陰性,可以放心地排除自己感染的狀況。」 
然而作者提醒我們,要小心「Negative predictive value陰性預測值的解讀陷阱」。假設在盛行率2.5%的地區當中,不管你使用的快篩敏感度Sensitivity是60%或90%,只要特異性Specificity夠高,基本上Negative predictive value陰性預測值都會非常高。(圖片) 別高興得太早,還是要回歸到敏感性Sensitivity與偽陰性False negative,當敏感度不高的時候,就算陰性預測值很高,也可能錯放了可能的感染者,這並不是我們樂見的狀況。
4. Tools and Techniques for Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2)/COVID-19 Detection Clin Microbiol Rev . 2021 May 12;34(3):e00228-20. doi: 10.1128/CMR.00228-20. Q1IF: 22.556
5. Emerging point-of-care biosensors for rapid diagnosis of COVID-19: current progress, challenges, and future prospects Anal Bioanal Chem . 2021 May 18. doi: 10.1007/s00216-021-03377-6. Q1IF: 3.637
介紹了各種不同的篩檢原理,敏感度Sensitivity最高的時候是症狀發生2-3天的時候,而通常症狀發生都是在暴露病毒後5天左右。測到病毒濃度的高峰在輕症病人是有症狀後第四天;在中重症則是第八天左右。從初始症狀開始後,在輕症的病人,病毒RNA可以篩檢到的間期duration約7.9-20天;對於中重症的病人,間期duration則是6-30.8天。 The average sensitivity of Ag-RDTs was found to be 56.2% (95% CI, 29.5% to 79.8%), and the average specificity was 99.5% (95% CI, 98.1% to 99.9%).NAAT(nucleic acid amplification tests )-based RDTs had an average sensitivity of 95.2% (95% CI, 86.7% to 98.3%) and an average specificity of 98.9% (95% CI, 97.3% to 99.5%). Ct <25 (1.8 × 105 copies/ml)時sensitivity幾乎可以到100%, Ct<30 (9.4 × 103 copies/ml)時sensitivity只剩下75%, and Ct<35 (4.9 × 102 copies/ml)時,sensitivity只有可憐的46.9%。以症狀出現時間而言,大概也是建議7天內篩檢,才可以到達85%的敏感度。 
6. In suspected SARS-CoV-2, rapid antigen detection tests had 67% to 73% sensitivity and 98% to 100% specificity Ann Intern Med . 2021 May;174(5):JC56. doi: 10.7326/ACPJ202105180-056. Q1IF: 21.317
7. Rapid antigen test for SARS-CoV-2 and primary health care J Infect . 2021 May 7;S0163-4453(21)00226-7. doi: 10.1016/j.jinf.2021.05.001. Q1IF: 4.842
8. Panbio™ rapid antigen test for SARS-CoV-2 has acceptable accuracy in symptomatic patients in primary health care J Infect . 2021 Mar;82(3):391-398. doi: 10.1016/j.jinf.2021.02.014. Epub 2021 Feb 13. Q1IF: 4.842
主要也是回應,因為高特異性 specificity的關係,偽陰性的可能性會很低,以為篩檢陰性就代表自己沒有感染。但在盛行率高的區域,這樣的結論是非常危險的,仍然需要搭配各樣的公衛健康管理與隔離政策,以及使用PCR複檢。但在盛行率很低的區域,雖然沒有辦法百分之百排除偽陰性的,但可以更有信心排除感染。
9. Real-world clinical performance of commercial SARS-CoV-2 rapid antigen tests in suspected COVID-19: A systematic meta-analysis of available data as per November 20, 2020 Int J Infect Dis . 2021 May 17;S1201-9712(21)00431-8. doi: 10.1016/j.ijid.2021.05.029. Q2IF: 3.202
19篇研究統合分析到(收集到2020.11月)Sensitivity 從28.9-98.3, Specificity從45-100%,sensitivity跟high virus load有關。 Only the Roche/SDB and Abbott tests had adequate levels of performance, reported a specificity of ≥97% in the majority of the trials. Abott: 76.9%, Coris: 37.7%, Roche/SDB: 82.4%, RapiGEN: 52.5
10. Rapid, point-of-care antigen and molecular-based tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection Cochrane Database Syst Rev . 2021 Mar 24;3(3):CD013705. doi: 10.1002/14651858.CD013705.pub2. Q1IF: 7.89
78篇研究共24087個病人篩檢(其中7415個確診),涉及16種抗原快篩。 symptomatic (72.0%, 95% CI 63.7% to 79.0%; 37 evaluations; 15530 samples, 4410 cases) asymptomatic participants (58.1%, 95% CI 40.2% to 74.1%; 12 evaluations; 1581 samples, 295 cases) 症狀時間? Average sensitivity was higher in the first week after symptom onset (78.3%, 95% CI 71.1% to 84.1%; 26 evaluations; 5769 samples, 2320 cases) second week of symptoms (51.0%, 95% CI 40.8% to 61.0%; 22 evaluations; 935 samples, 692 cases). 病毒濃度? cycle threshold (Ct) values on PCR ≤25 (94.5%, 95% CI 91.0% to 96.7%; 36 evaluations; 2613 cases) compared to those with Ct values >25 (40.7%, 95% CI 31.8% to 50.3%; 36 evaluations; 2632 cases) 品牌比較? from 34.1% (95% CI 29.7% to 38.8%; Coris Bioconcept) to 88.1% (95% CI 84.2% to 91.1%; SD Biosensor STANDARD Q) 
11. Diagnostic Performance of an Antigen Test with RT-PCR for the Detection of SARS-CoV-2 in a Hospital Setting - Los Angeles County, California, June-August 2020 MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2021 May 14;70(19):702-706. doi: 10.15585/mmwr.mm7019a3. Q1IF: 13.606
使用Quidel Sofia 2 SARS Antigen Fluorescent Immunoassay (FIA) (Quidel Corporation),只針對症狀出現五天內的病人 比較RT-PCR的陽性一致率是96.7%,陰性一致率是100%。 對於無症狀的病人,其敏感度Sensitivity非常低。 在1732個病人的配對檢查,無症狀的病人敏感度sensitivity只有60.5%,特異性specificity到99.5%;有症狀的病人敏感度sensitivity在配對言就可以到72.1%,特異性specificity到98.7% 一樣的結論是,這樣的敏感度特性使得我們需要做進一步的核酸檢測,因為偽陰性不管比例高低,都可能造成延遲診斷、治療、隔離以及造成感染控制的失敗。
12. Point-of-care testing for the detection of SARS-CoV-2: a systematic review and meta-analysis Eur Rev Med Pharmacol Sci . 2021 Jan;25(1):503-517. doi: 10.26355/eurrev_202101_24422. Q2IF: 3.024
統合研究分析(最後的論文到2020.08月)26篇研究、3242個檢體。 Cepheid Xpert Xpress SARS-CoV-2 [0.99 (95% CI: 0.97-1.00) and 0.99 (95% CI: 0.94-1.00, respectively)] ID NOW COVID-19 [0.78 (95% CI: 0.74-0.82) and 1.00 (95% CI: 0.98-1.00), respectively].
13. Head-to-Head Comparison of Rapid and Automated Antigen Detection Tests for the Diagnosis of SARS-CoV-2 Infection J Clin Med . 2021 Jan 13;10(2):265. doi: 10.3390/jcm10020265. Q1IF: 3.303
比較幾種RAD Test: rapid AD (RAD) tests (biotical, Panbio, Healgen, and Roche) and one automated AD test (VITROS) 118個有症狀與70個無症狀病人,有症狀者約在症狀出現3天左右採檢。 For Ct values ≤25, the sensitivity ranged from 93.1% (95% CI: 83.3–98.1%) to 96.6% (95% CI: 88.1–99.6%), Biotical and the Panbio: 93.1, 96.6% for the Healgen and Roche assays CDC for contagiousness (i.e., Ct values ≤33) sensitivities ranged from 76.2% (95% CI: 65.4–85.1%) to 88.8% (95% CI: 79.7–94.7%)
14. Evaluation of Triage Tests When Existing Test Capacity Is Constrained: Application to Rapid Diagnostic Testing in COVID-19 Med Decis Making . 2021 May 19;272989X211014114. doi: 10.1177/0272989X211014114. Q2IF: 2.309
這篇研究倡議就算是低準確率的診斷工具,在當作「檢傷工具」仍然有它的角色,節省使用耗時耗錢的高精確診斷法。論文指出,當檢驗能量不足的時候,利用這種方式就算錯放了偽陰性也不用太擔心,因為比起一個一個去做PCR造成的延遲,這才是會造成更大的「錯放」。但我個人認為這樣的結論過分簡化了了偽陽性侵佔大規模醫療資源,以及忽略一個偽陰性可能會造成社會另一波感染的可能性,同時這個模型也沒有辦法解釋,到底PCR待檢人數到怎樣的程度、盛行率高到怎樣的程度,才會適合這樣的檢傷法。
15. Estimation of Transmission of COVID-19 in Simulated Nursing Homes With Frequent Testing and Immunity-Based Staffing JAMA Netw Open . 2021 May 3;4(5):e2110071. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.10071. Q1IF: 5.032
在一個有分區照顧感染COVID-19病人的護理之家內,針對員工或護理之家病人做不同區隔的抗原快篩檢測,可以達到減少傳播的效果,對於可能產生的院內感染,在密集篩檢之下不管是一週一次、一週2-3次、一天一次,都會有不同程度的減少傳播效果。亦即如果我是照顧感染者的單位,那或許可以考慮抗原快篩的密集檢測。
16. Evaluation of the test accuracy of a SARS-CoV-2 rapid antigen test in symptomatic community dwelling individuals in the Netherlands PLoS One . 2021 May 13;16(5):e0250886. doi: 10.1371/journal.pone.0250886. eCollection 2021. Q2IF: 2.74
352個有症狀的病人,盛行率約4.8%,敏感度Sensitivity約94.1%,特異性Specificity可以到100%。另外有123個病人針對Ct值與症狀發生日期的研究,整體的Sensitivity約78.9%而已;但如果症狀發生七天內採檢可以升高到89.4%.針對Ct值到30以下的,可以到達93%。