新型冠狀肺炎(Coronavirus disease 2019, COVID-19)，始發於中國湖北武漢，又稱武漢肺炎。至今(2021.05.21)有超過1億6500萬人得到感染，超過344萬人因此疾病死亡，死亡率約有2%。而現今仍在感染的治療中的人就有1500萬人，其中有9萬人正在重症加護治療跟死神搏鬥當中。
而過去一年多來的防疫模範生台灣近期疫情在2021年04月底開始急劇升溫進入社區感染，連續一週每天破百本土個案，全台三級警戒，風聲鶴唳草木皆兵，人人如臨大敵，醫療能量受到極大的衝擊與挑戰。
2021年05月18日，我們耳鼻喉科暨頭頸外科醫學會理事長、彰化基督教醫院陳穆寬院長與新北市醫師公會，召集320位耳鼻喉科醫師表達參與前線篩檢的心志(連結)。身為耳鼻喉專科醫師感到與有榮焉，畢竟身為對上呼吸道瞭若指掌的我們，對於鼻咽喉的採檢駕輕就熟。
但，難道對於鼻咽的採檢技巧，耳鼻喉科真的就比較專業嗎(連結：新北市醫師公會理事長周慶明：採檢是我們的專業)？如果採檢沒有伸到鼻咽深處，會不會影響到檢查結果？我的陰性採檢結果，會不會其實是「沒有採檢到」呢？
你以為把棉棒伸進鼻子就可以順利採檢到鼻咽嗎？沒這麼簡單～
目前世界上針對新冠肺炎COVID-19的篩檢的採檢檢體大概有幾種方法，鼻咽採檢、鼻腔採檢、口咽喉嚨採檢、口水採檢法。當中最標準的作法就是鼻咽採檢法，這個做法其實沒有很簡單，而且也容易引發病打噴嚏、嗆咳、鼻出血的副作用。
身為看過並把棉棒或內視鏡伸進成千上萬個病人的鼻子的耳鼻喉科醫師，我覺得對剛開始要篩檢的醫師要能夠正確地採檢到鼻咽是很困難的。鼻咽在鼻孔深處8-10公分左右，也就是說，整個棉棒大概要沒入快三分之二才能達到這樣的深度。
如果照著採檢示意圖，當病人頭上仰的情形，很容易讓採檢棉棒碰到中鼻甲，造成病人反射性地在內心罵幹，頭後仰、人後退，皺眉皺鼻與打噴嚏；而採檢的醫師一看到病人有這樣的反應，也可能會反射性地內心罵幹，怕被噴濺到而身退手縮，這樣的採檢是否能採檢到足夠的病毒量呢？
而針對口咽喉嚨的採檢，如果沒有壓舌版的輔助，針對Modified Mallampati classification
第三級與第四級的病人，本來就很難直接採檢到咽喉，如果病人有嚴重的作嘔反射，醫師又怕被噴濺到的話，我們採檢真的可以深入喉嚨嗎？還是只採檢到口水而已？
採檢鼻咽、唾液、口咽、鼻腔，位置不同到底不會影響PCR結果？
我參考了近期幾篇研究，沒有任何一個篩檢位置可以百分之百涵蓋所有的病人，目前現有的研究可以歸納出下列重點：
1. 鼻咽採檢法：
目前最強最準的檢查，雖然各篇研究對於敏感度Sensitivity分析從84.8%到98%都有，不管是普篩陽性率、已確診個案的再確認，其敏感度在很多研究都是最佳，甚至可以拿來當作評估其他採檢位置的比較標準。
有研究提到鼻咽的作法是採檢棉棒插入鼻咽處，輕柔旋轉10-15秒，這樣可以達到非常良好的病毒濃度。鼻咽採檢出來的Ct值也是所有檢查當中最低的（病毒濃度最高），不管是有無症狀、症狀開始後一週內或一週後，都可以得到非常好的結果。
2. 唾液採檢法：
因為採檢方法多，目前雖然有多篇統合分析研究指出「不下鼻咽」，但敏感度Sensitivity從75%到94%不等，有著非常廣大的差距。病人唾液的採檢方法成了關鍵因子，如果只是隨便吐吐口水，大概75%左右、如果用喉嚨深處2ml漱口後吐出，則可以上升到85%左右。
目前有篇研究建議病人從上倒吸鼻涕、從下清出深痰後再由檢體盒收集後，幾乎都可以達到甚至勝過鼻咽，上升到95%左右。但唾液檢體的Ct值也都是各樣採檢區域最高的（病毒濃度最低），然而在有症狀一週後，用唾液的敏感度會大幅降低。
有趣的是，在小孩與青少年的唾液病毒濃度跟鼻咽都差不多，跟成人的表現明顯不同；對於難以取得檢體的青少年或小孩，唾液或許是個可以考慮的方式。
3. 口咽喉採檢法：
張開嘴巴一抹，敏感度Sensitivity從68%到83%不等，而陽性預測值甚至低到75%，採檢出來的病毒濃度也只比唾液高一點而已。口咽跟唾液一樣，症狀超過一週後採檢的敏感度也會漸漸下降。
4.鼻腔採檢法：
不管是鼻孔前端（進鼻孔1-3公分，輕柔旋轉幾秒）或深入中鼻甲（如果你想做鼻咽篩檢卻沒有插到底又讓病人很痛很敏感的話），都可以達到差不多的程度，敏感度Sensitivity約可以達到78.6-87.1%。
有幾篇使用相同抗原篩檢工具的研究，可以發現採檢位置若只在鼻前庭(鼻孔1-3公分處)，其敏感度Sensitivity也會比起篩檢鼻咽有顯著的下降。
5.混合方法：
如果只採到鼻腔的檢體，加上唾液或咽喉的檢體，兩個混在一起下去驗，可以得到跟鼻咽差不多的好結果。統合分析顯示可達97%的敏感度與陽性預測值。
綜合目前研究與個人經驗，對新手採檢者的建議？
雖然各種採檢方法看起來差不多，但用配對的方式比較以後發現，可以鼻咽採檢就用鼻咽採檢，如果不行的話用其他方法也可以。不過要小心當盛行率夠高、篩檢人數夠多的時候，「相對不夠好」的採檢方式(如只有採檢到鼻腔、只有採檢到唾液)，更容易漏掉可能的感染者。
對於症狀不明顯、症狀出現超過一週以上的病人，更需要精確的採檢，才能確保有最佳的敏感度。不然有時候一來一往之下，口水、鼻腔的敏感度與標準鼻咽採檢的敏感度差距了10%以上，那感染者被放到社區後造成的影響可就無法評估了。（也可能都是輕症或無傳染力？）
1. 可以鼻咽就鼻咽採檢
(1)
鼻咽採檢時，建議病人頭部平視，棉棒順著鼻腔底部靠鼻中膈的位置可以盡可能避開鼻中膈彎曲，減少刺激，將棉棒伸進二分之一到三分之二後，輕柔旋轉幾下再抽出。
(2)
個人經驗上，可以請病人吸氣後閉氣，趁著病人閉氣的時候將棉棒快速推入，可以稍微減少不適感或噴嚏等反射。
2. 當鼻咽採檢遇到困難，可考慮唾液或混合檢體
(1)
如果鼻咽採檢不順，或只採取到鼻腔時，若可以的話再加上唾液可以達到近似鼻咽採檢的敏感度。
(2)
唾液採檢時，建議病人先倒吸鼻涕、喉嚨清痰，再將口水以檢體收集管收集，會得到比較好的準確度。但唾液採集的方便度與敏感度都還沒有辦法取代鼻咽篩檢。
參考文獻與30秒速讀註解
1. The Sensitivity and Costs of Testing for SARS-CoV-2 Infection With Saliva
Versus Nasopharyngeal Swabs Ann Intern Med . 2021 Apr;174(4):501-510. doi:
10.7326/M20-6569. Q1IF: 21.317
37篇研究（最後收錄研究到2020.11月）比較唾液檢體與鼻咽檢體，對於已經確診COVID-19的病人，
唾液檢體的敏感度略高於鼻咽的敏感度，但沒有達到顯著效益；對於沒有確診過COVID-19的病人，唾液檢體的敏感度略低於鼻咽的敏感度，但沒有達到顯著效益。次群體分析發現每10萬人且疾病盛行率1%的話，鼻咽檢體可以多診斷79人。
2. Performance of Saliva, Oropharyngeal Swabs, and Nasal Swabs for SARS-CoV-2
Molecular Detection: a Systematic Review and Meta-analysis J Clin Microbiol
. 2021 Apr 20;59(5):e02881-20. doi: 10.1128/JCM.02881-20. Print 2021 Apr 20.
Q1IF: 5.897
統合分析（最後收錄研究到2020.10月），綜合研究唾液(25篇研究)、鼻腔檢體(11篇研究)、口咽喉檢體(6篇研究)、混合鼻腔與口咽喉檢體(4篇研究)與標準的鼻咽檢體的陽性率之比較。唾液腺約是88%比起鼻咽94%，有趣的是論文有引導病人倒吸鼻涕清喉嚨的研究會比沒有這樣指示的研究更高(94%>86%)；口咽喉約是84%比起鼻咽88%；鼻腔則是82%比起鼻咽98%，鼻腔不管是前端的鼻部或是比較深入的中鼻甲差異並不大；若是合併口咽喉與鼻腔的檢體，可以達到跟鼻咽一樣的97%。
3. Comparison of Saliva and Nasopharyngeal Swab Nucleic Acid Amplification
Testing for Detection of SARS-CoV-2: A Systematic Review and Meta-analysis
JAMA Intern Med . 2021 Mar 1;181(3):353-360. doi:
10.1001/jamainternmed.2020.8876. Q1IF: 18.652
統合分析（最後收錄研究到2020.8月），共16篇PCR研究發現唾液檢體的敏感度sensitivity約83.2%，特異性Specificity
99.2%；而鼻咽檢體的敏感度sensitivity約84.8%，特異性Specificity 98.9%。
4. Evaluation of Specimen Types and Saliva Stabilization Solutions for
SARS-CoV-2 Testing J Clin Microbiol . 2021 Apr 20;59(5):e01418-20. doi:
10.1128/JCM.01418-20. Print 2021 Apr 20. Q1IF: 5.897
總共463個病人在紐約的採檢站採檢，同時使用鼻咽採檢(插入鼻咽處，輕柔旋轉10-15秒)、鼻腔採檢(伸進鼻孔2-3公分，輕柔旋轉幾秒)以及口水收集(不吃喝東西30分鐘後，非用咳嗽的方式自己輕吐口水到採檢管)。敏感度最高的是鼻咽97.9%，而鼻腔與口水皆是87.1%。比較差但還可以接受，不過若用混合檢體，把鼻腔+口水一起下去做測試，敏感度可以高達94.6%。唾液的檢體測出來的Ct值比另外兩個高。
5. Sensitivity of the Molecular Test in Saliva for Detection of COVID-19 in
Pediatric Patients With Concurrent Conditions Front Pediatr . 2021 Apr
12;9:642781. doi: 10.3389/fped.2021.642781. eCollection 2021. Q1IF: 2.634
156個5-18歲的兒童，比較使用唾液或是鼻咽/口咽採檢的方式去做RT-PCR在敏感度Sensitivity的差別。若以鼻咽/
口咽為基準，唾液的敏感度sensitivity有82.3% (95% CI
56.6–96.2)，而特異性有95.6% (95% CI
90.8–98.4)。對於成人的病人而言，唾液的病毒量常比鼻咽/口咽採檢還要低，但在小孩或青少年當中，唾液有著不下於鼻咽/口咽的病毒量。但在研究的過程當中，可以看到採集兒童到足夠檢驗的唾液其實也是個很大的問題。研究顯示，不管是唾液、口咽、鼻咽的採檢，都無法百分之百的涵蓋所有確診病人；唾液的採集的方便性與敏感度都還不能取代傳統的鼻咽/口咽採檢。
6.Comparison of Throat Washings, Nasopharyngeal Swabs and Oropharyngeal Swabs
for Detection of SARS-CoV-2 Viruses . 2021 Apr 10;13(4):653. doi:
10.3390/v13040653. Q2IF: 3.816
34個確診SARS-CoV-2的成人，分別採用唾液、喉嚨漱口水（10ml
N/S漱口5-10秒）、鼻咽採檢、口咽採檢來做RT-qPCR。採檢分離出來的病毒濃度依序是：鼻咽採檢>喉嚨漱口水>口咽採檢>唾液；而敏感度Sensitivity分析分別是喉嚨漱口水(85%)、鼻咽採檢(85%)、口咽採檢(79%)、唾液(75%)。可以用鼻咽就用鼻咽，但若不行的話，可以用其他方式替代，不會差異太多。
7. Performance of Saliva Samples for COVID-19 Diagnosis by Using the Allplex
TM 2019-nCoV Assay Kit Front Med (Lausanne) . 2021 Feb 24;8:617399. doi:
10.3389/fmed.2021.617399. eCollection 2021. Q1IF: 3.9
112個16-78歲，有著疑似COVID-19症狀的病人(頭痛46.8%、肌肉痠痛32.4%、咳嗽27%、發燒18%、嗅覺或味覺喪失12%)，分別使用傳統鼻咽採檢、鼻內(中鼻甲)採檢、唾液腺採檢三種方法。112個病人最後共56個確診，鼻咽採檢的診斷率是96.4%，大於口水採檢的85.7%與中鼻甲採檢的78.6%。根據研究，在症狀發生一周內採檢的病人，使用唾液的敏感性sensitivity只比鼻咽差6%；然而一但症狀發生兩週，唾液的敏感性sensitivity會差到20%。另外唾液PCR結果產生的Ct值都比其他兩種高，推測可能是濃度較低的關係。
8. Equivalent SARS-CoV-2 viral loads by PCR between nasopharyngeal swab and
saliva in symptomatic patients Sci Rep . 2021 Feb 24;11(1):4500. doi:
10.1038/s41598-021-84059-2. Q1IF: 3.998
42個年齡在27-93歲的確診COVID-19的病人在症狀發生1-12天內(平均6天)，分別採檢鼻咽檢體與唾液檢體來做病毒濃度分析比較。鼻咽檢體抓出了81%的病人，而唾液檢體抓出了90%的病人。鼻咽的平均Ct值是27.4，跟唾液的28.9沒有顯著差異。但論文沒有說明如何採取鼻咽檢體。
9. Saliva is more sensitive than nasopharyngeal or nasal swabs for diagnosis
of asymptomatic and mild COVID-19 infection Sci Rep . 2021 Feb 4;11(1):3134.
doi: 10.1038/s41598-021-82787-z. Q1IF: 3.998
200個28-37歲的成人，分別使用鼻腔採檢（伸進鼻孔1cm，輕柔旋轉3下）、唾液（清喉嚨與鼻咽分泌物後，吐出2ml）與鼻咽。對於第一次就有檢體陽性的個案，每間隔2-3天就會採檢一次來辨別濃度，最高三次。以診斷陽性率而言，唾液(62%)大於鼻咽(44.5%)大於鼻腔(37.7%)。這個數據跟其他研究有點差距，個人推測可能鼻咽的採檢狀況不如預期，以及唾液的收集方式不同所致。
10. Performance of Oropharyngeal Swab Testing Compared With Nasopharyngeal Swab
Testing for Diagnosis of Coronavirus Disease 2019-United States, January
2020-February 2020 Clin Infect Dis . 2021 Feb 1;72(3):403-410. doi:
10.1093/cid/ciaa759. Q1IF: 8.313
146個病人同時採檢鼻咽檢體與口咽檢體，不管是陽性與陰性的結果，有高達95.2%的一致性。在症狀發生的一週內，敏感性Sensitivity比起來，鼻咽有著88%，而口咽喉嚨有著84%。但在症狀發生的一週後的檢體，鼻咽的敏感性在這個實驗100%，而口咽則降低到71.4%。不管何時的檢體，鼻咽的Ct值都較低，顯示採檢的病毒濃度較高。
11. Diagnostic performance of different sampling approaches for SARS-CoV-2 RT-PCR testing: a systematic review and meta-analysis Lancet Infect Dis . 2021 Apr 12;S1473-3099(21)00146-8. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00146-8. Q1IF: 25.071
23篇研究收錄7973個病人共16762份呼吸道檢體樣本的統合分析研究（最後收錄到2020年11月16日）。以敏感度分析（所有患病的人當中，被正確檢測出陽性的機率），鼻咽採檢作為標準的話，同時做鼻腔與咽喉的採檢可達到97%，至於唾液僅能達到85%、鼻腔86%，而咽喉僅有68%。以陽性預測值分析（所有篩檢陽性的人當中，且真的有得病的機率），同時做鼻腔與咽喉的採檢可達到97%、鼻腔96%、唾液93%，而咽喉僅有75%。這篇分析採取的研究當中，發現不管是醫療工作者採檢、自我採檢鼻腔加上咽喉或是單純鼻腔，都有著相近的成效。
同場加映（非PCR，但跟採檢位置不同造成敏感度顯著差異）
12. Diagnostic performance and characteristics of anterior nasal collection for
the SARS-CoV-2 antigen test: a prospective study Sci Rep . 2021 May
18;11(1):10519. doi: 10.1038/s41598-021-90026-8. Q1IF: 3.998
13. The evaluation of a newly developed antigen test (QuickNavi™-COVID19 Ag) for
SARS-CoV-2: A prospective observational study in Japan J Infect Chemother .
2021 Jun;27(6):890-894. doi: 10.1016/j.jiac.2021.02.029. Epub 2021 Mar 4.
Q4IF: 1.722
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